АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 3615/2018

17.08.2018

Резолютивная часть решения объявлена 20.07.2018

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Белоконь И. А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная»

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 3 319 908,89 руб.,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориальный фонд ОМС Томской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области

при участии в заседании:

от истца – представителя ФИО2, доверенность № 1/2018 от 01.01.2018 (паспорт);

от ответчика – директора филиала ФИО3, доверенность № 102 (мед) от 17.04.2018  (паспорт);

от третьих лиц:

от Территориального фонда ОМС Томской области  – ФИО4 по доверенности № 4 от 09.01.2018 (паспорт), ФИО5, доверенность № 14 от 11.05.2018;

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области – не явился (извещен),

установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М») обратилось в арбитражный суд к обществу с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее также – ООО «ЦКБ») с иском о взыскании 6 349 854,30 руб. неосновательного обогащения.

Определением суда от 13.06.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее -Территориальный фонд ОМС Томской области).

Определением суда от 24.08.2017  к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области.

Определением  от 11.08.2017 принято к совместному рассмотрению встречное исковое заявление  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная»  к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»  о взыскании основного долга по оплате оказанных объемов медицинских услуг в сумме (с учетом увеличения размера требований) 4 159 358,41 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017г.

Протокольным определением суда от 03.04.2018, в порядке ст. 49 АПК РФ, принято изменение  размера встречных исковых требований ООО «ЦСМ Клиника Больничная» к АО «Медицинская акционерная страховая компания» до 10 509 212,71 руб., в том числе 6 349 854,30 руб. – за оказание медицинской помощи за  2016 год, 4 159 358,41 руб. - за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 года.

В обоснование встречного иска  в отношении медицинских услуг за 2017 год ООО «ЦСМ Клиника больничная» указало на  наличие задолженности  АО «МАКС-М»  в  сумме  4 159 358,41 руб. по оплате медицинских услуг, оказанных в 2017 году (включая: 238261,66 руб. (акт медико-экономического контроля № 16 от 22.02.2017г. за период 1.17-1.17) + 85 226,50 руб. (акт медико-экономического контроля № 1509 от 03.03.2017г. за период 1.16-12.16) + 583 866,22 руб. (акт медико-экономического контроля № 1465 от 03.03.2017г. за период 1.16-12.16) + 683 321,42 руб. (акт медико-экономического контроля № 94 от 12.04.2017г. за период 1.17-3.17) + 740 581,81 руб. (протокол предварительного медико-экономического контроля реестра счетов на  оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской  области, а также лицам, застрахованным за пределами Томской области от 04.05.2017г. период 4.17) + 1 865 002,21 руб. (акт предварительного медико-экономического контроля реестра счетов на оплату  медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской области, а также лицам, застрахованным за пределами Томской области от 06.06.2017г. за период 5.17), а также  с учетом  сумм, восстановленных АО «МАКС-М» за период 1.17-5.17: 36 858,45 руб.  (акт медико-экономического контроля № 196 от 15.05.2017г. за период 1.17-3.17) + 42,96 руб.  (акт медико-экономического контроля № 289 от 13.06.2017г. за период 1.17-5.17); итого задолженность составляет: 238 261,66 + 85 226,50 + 583 866,22 + 683 321,42 +  740 581,81 + 1865 002,21 - (36 858,45 + 42,96) = 4 159 358,41 руб.).

Определением суда от 19.04.2018 (12.04.2018 объявлена резолютивная часть определения) встречные исковые требования ООО «ЦСМ Клиника Больничная» к  АО «Медицинская акционерная страховая компания» в части  взыскания 4 159 358,41 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 г.  выделены в отдельное производство с присвоением делу № А67-3615/2018.

В ходе рассмотрения дела истцом – ООО «ЦСМ Клиника Больничная»,  в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  уточнен  размер исковых требований, в результате  чего истец просил взыскать с ответчика 3 3 364 158,53 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 года.

Определением от 20.07.2018 по ходатайству истца суд выделил  в отдельное производство рассмотрение  части исковых требований – требования  о взыскании 44 249,64 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 г. (в том числе по актам экспертизы качества медицинской помощи: № 96005-355-18 от 25.06.2018 на сумму 17 649,43 руб., № 96006-355-18 от 25.06.2018  на сумму 26 600 руб.).

В рамках настоящего дела № А67-3615/2018 судом рассматриваются исковые требования  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании 3 319 908,89 руб. за оказание медицинской помощи  за период  январь-май 2017 года.

В отзыве на исковое заявление ответчик – АО «МАКС-М»  требования истца не признал, при этом указал, что объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государствомобъемов медицинской помощи, в рамках имеющихся (запланированных) финансовыхресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемыпредоставления медицинской помощи. В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, а также согласно Договору (Приложение № 1) оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области ООО «ЦСМ» установлена сумма для оплаты ЗАО «МАКС-М»;  ЗАО «МАКС-М» не имело правовых оснований оплатить медицинские услуги, оказанные ООО «ЦСМ» на сумму средств, превышающих выделенные объемы. Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось; требование истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит закону  и удовлетворению не подлежит.

Третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области против удовлетворения встречных  исковых требований возражал, указав на то, что страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией, и ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии. 

Истец – ООО «ЦСМ Клиника Больничная»» в судебном заседании исковые требования поддержал.

Ответчик – АО «МАКС-М»   встречные исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Третье лицо встречные исковые требования считало не подлежащими удовлетворению  по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд  установил следующее.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (организация) и ЗАО «МАКС-М»» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией не  в полном объеме принята сумма к оплате за  оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь за период январь-май 2017 года.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, заслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных исковых требований.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 6 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом услуг подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доказательств того, что медицинская помощь в январе – мае 2017 г., стоимость которой заявлена ко взысканию в рамках рассмотрения настоящего дела,  истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

В ходе рассмотрения дела представители АО «МАКС-М» и Территориального фонда ОМС Томской области пояснили, что единственным основанием для отказа в оплате заявленной ко взысканию по настоящему делу стоимости медицинской помощи в сумме 3 319 908,89 руб., оказанной ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в январе – мае 2017 года,  является  превышение  плановых объемов медицинской помощи (с учетом изменения истцом размера исковых требований и выделения части спорных требований (44 249,64 руб.) для рассмотрения  в отдельном производстве  по делу № А67-8299/2018).

Превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем требование ООО «ЦСМ Клиника Больничная» о взыскании  с АО «МАКС-М» 3 319 908,89 руб. задолженности за период январь-май 2017  г. подлежит удовлетворению в полном объеме.

На основании ст. 110 АПК РФ, с учетом изменения размера исковых требований,  с  ответчика подлежит  взысканию  в доход федерального бюджета 23 864,98  руб. государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с  акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3 319 908,89 руб. задолженности.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в  доход федерального бюджета  23 864,98 руб.  государственной пошлины.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

                 Судья                                                                                  Белоконь И. А.