АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-2617/2018

05 июля 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 июля 2018 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Михайловой А.И.

Судей: Луговой И.М., Филимоновой Е.П.

при участии:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО1, представитель по доверенности от 31.01.2018 № 91;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2018 № 11-08;

от третьего лица - общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»: представитель не явился;

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования 

на решение от 09.01.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018

по делу № А73-11806/2017 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Серга Д.Г., в апелляционном суде судьи: Тищенко А.П., Сапрыкина Е.И.,                 Харьковская Е.Г.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000,  

<

...>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»

о признании недействительными решения и предписаний в части

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «ГКП № 3», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением, уточенным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, фонд) о признании недействительными:

- решения комиссии ХКФОМС от 28.04.2017 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» возместить в бюджет ХК ФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 108 руб. 55 коп., штрафные санкции, превышающие сумму 1 302 руб. 66 коп. 

- предписания от 12.05.2017 № 75 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» возвратить в бюджет ХК ФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 108 руб. 55 коп. 

- предписания от 12.05.2017 № 76 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» уплатить в бюджет ХК ФОМС штрафные санкции, превышающие сумму 1 302 руб. 66 коп.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее –            ООО «РГС-Медицина»).

         Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.01.2018 заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018 решение от 09.01.2018 изменено, абзацы 1-4 резолютивной части решения изложены в следующей редакции: заявленные требования удовлетворить частично. Признать недействительным решение комиссии ХКФОМС от 28.04.2017 в части обязания Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края возместить в бюджет ХК ФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 1 376 руб. 76 коп., штрафные санкции, превышающие сумму 13 381 руб.  Признать недействительным предписание от 12.05.2017 № 75 в части обязания Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края возвратить в бюджет ХК ФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 1 376 руб. 76 коп. Признать недействительным предписание от 12.05.2017 № 76 в части обязания Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края уплатить в бюджет ХК ФОМС штрафные санкции, превышающие сумму 13 381 руб.

В кассационной жалобе фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит принятые по делу судебные акты отменить и отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме. 

В отзыве на кассационную жалобу КГБУЗ «ГКП № 3» возражает против ее удовлетворения, считая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании представители сторон поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, дав соответствующие пояснения. ООО «Росгосстрах-Медицина» надлежащим образом извещено о дате судебного заседания, однако явку своего представителя в суд не обеспечило.

Проверив в порядке и пределах статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) законность обжалуемых по делу судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, ХК ФОМС проведена реэкспертиза по результатам медикоэкономической экспертизы (далее – МЭЭ), проведенной СМО филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина». 

Проверка проведена по акту МЭЭ (сводный) от 24.03.2016 № 8537 за февраль 2016 в медицинской организации КГБУЗ «ГКП № 3». 

В ходе реэкспертизы 66 случаев оказания медицинской помощи, признанных СМО удовлетворительными, в 58 случаях экспертное заключение специалистов ХК ФОМС совпало с экспертным заключением СМО, по 8 случаям специалисты ХК ФОМС пришли к выводу о том, что имеются нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО при проведении МЭЭ: 

- в двух случаях оказания медицинской помощи пациентам с полисами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) 27 № 52410835000453; 27 № 51430822000093 – код дефекта п. 4.6 приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов; 

- в шести случаях оказания медицинской помощи пациентам с полисами ОМС: 27 № 47240890000306; 27 № 51320876000331; 27 № 67160889000346; 27 № 47520891000268; 27 № 52040889000313; 27 № 55430826000103 – код дефекта 5.7.3. приложения 8 Порядка № 230 – стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Результаты реэкспертизы ХК ФОМС зафиксированы актом от 23.01.2017 № 39, которым зафиксированы нарушения по 8 случаям.

По рассмотрении акта ХК ФОМС принято решение от 28.07.2017, согласно которому:

- на СМО филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» возложена обязанность перечислить на счет ХК ФОМС финансовые санкции в размере 1 101 руб. 41 коп. за нарушение обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС (пункт 3 решения), 

- на КГБУЗ «ГКП № 3» возложена обязанность возместить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции в размере 11 014,08 руб. и сумму штрафных санкций в размере 26 762 руб., определенные актом реэкспертизы.

Также ХК ФОМС в адрес КГБУЗ «ГКП № 3» выдано предписание от 12.05.2017 № 75 согласно которому в течении 30 рабочих дней необходимо возвратить в бюджет ХК ФОМС средства (финансовые санкции) в сумме 11 014 руб. 08 коп. В предписании указано о возможности его обжалования в судебном порядке.

Кроме того, директором ХК ФОМС в адрес КГБУЗ «ГКП № 3» выдано предписание от 12.05.2017 № 76, согласно которому данной медицинской организации необходимо в течении 30 рабочих дней уплатить в бюджет ХКФОМС средства (штраф) в сумме 26 762 руб.

Не согласившись в части с вышеуказанными решением и предписаниями, КГБУЗ «ГКП № 3» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у ХК ФОМС полномочий для вынесения оспоренных решения и предписания. Кроме того, посчитал недоказанными факты вмененных медицинской организации нарушений.

Суд апелляционной инстанции признал ошибочными выводы суда об отсутствии полномочий ХК ФОМС на совершение вышеуказанных действий, и, с учетом частичного признания наличия нарушений КГБУЗ «ГКП № 3», изменил решение, удовлетворив заявленные требования в части.

При этом, суд обоснованно исходил из следующего.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 39 Порядка № 230 установлено, что повторная медикоэкономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медикоэкономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

В силу пункта 49 Порядка № 230 средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Суд апелляционной инстанции верно указал на то, что само по себе отсутствие прямого указания в законе на право (полномочия) территориального органа ФОМС выносить предписания по результатам реэкспертизы, при наличии указания на право выносить решения по результатам экспертизы в Порядке № 230 не может служить основанием для признания актов недействительными, поскольку, в случае установления несоответствия актов закону или иному нормативному правовому акту, такие акты будут нарушать права и законные интересы заявителя, приведут к уменьшению финансирования учреждения.

В отношении существа нарушений суд апелляционной инстанции, проанализировав представленные ХК ФОМС доказательства, правомерно применив к спорным отношениям Соглашение от 29.12.2015 о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы ОМС на 2016 год, признав правомерной формулу и методику расчетов финансовых и штрафных санкций, примененных в расчетах ХК ФОМС, пришел к выводу о том, что КГБУЗ «ГКП № 3» не допустило нарушений по 6 случаям с кодом дефекта 5.7.3 и по одному случаю с кодом дефекта 4.6, указанному в приложении № 28 Соглашения. Сумма, выставленная к оплате СМО, составила 0 руб. по всем вышеуказанным полисам СМО.     

Таким образом, с учетом признания КГБУЗ «ГКП № 3» нарушений по коду 4.6 по полису ОМС 27 № 51430822000093, оспариваемые решение и предписание признаны недействительными в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» возместить в бюджет ХК ФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 1 376 руб. 76 коп., штрафные санкции, превышающие сумму 13 381 руб.

Приведенный судом расчет заявителем жалобы не оспорен.

В кассационной жалобе фонд не привел убедительных опровержений указанным выводам суда, а доводы жалобы по существу направлены на переоценку установленных и исследованных арбитражными судами обстоятельств дела, что в силу положений статьи 286 АПК РФ не отнесено к полномочиям суда кассационной инстанции.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу решения суда и постановления апелляционной инстанции.

Руководствуясь статьями 284, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа   

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.01.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018 по делу № А73-11806/2017 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                           А.И. Михайлова                   

Судьи                                                                                    И.М. Луговая         

 

Е.П. Филимонова