АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71-4384/2017

г. Ижевск

05 сентября 2017г.

Резолютивная часть решения объявлена 30 августа 2017г. 

Полный текст решения изготовлен 05 сентября 2017г. 

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи И.В.Шумиловой при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» г. Москва в лице филиала в г. Ижевске 241 634 руб. 82 коп. штрафа,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 09.01.2017,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 31.12.2016,

УСТАНОВИЛ:

истец обратился в арбитражный суд с требованием о взыскании с ответчика 241 634 руб. 82 коп. штрафных санкций за нарушение срока рассмотрения жалобы застрахованного лица и несвоевременное направление в ТФОМС УР средств на организацию дополнительного образования медицинских работников и проведение ремонта медицинского оборудования.

На основании определения Арбитражного суда Удмуртской Республики от 05.06.2017 дело, первоначально принятое к рассмотрению в порядке упрощенного производства, рассмотрено по общим правилам искового производства.

Из представленных по делу доказательств следует, что согласно заключенному между сторонами в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании    в    Российской    Федерации» (далее Закон об ОМС) договору от 28.12.2011 г. № 002-СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее Договор), фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При проверке исполнения ответчиком обязательств по договору ТФОМС УР были выявлены следующие нарушения:

1. Застрахованное лицо ФИО4 обратилась в страховую медицинскую организацию ( далее СМО) с письменным заявлением от 14.03.2016 (вх. № 174) по поводу качества медицинской помощи, оказанной в МБУЗ «ГБ № 8» г. Сочи. В процессе рассмотрения СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи. Ответ направлен заявителю 20.05.2016 г. (исх. № 228). Срок рассмотрения обращения составил 66 дней, тогда как срок рассмотрения обращения составляет 30 дней, и в исключительных случаях может быть продлен до 60 дней, соответственно.

В соответствии с п.7. Приложения №3 к Договору № 002-СМО от 28.12.2011, за нарушение сроков рассмотрения жалобы застрахованного лица ответчику была начислена штрафная санкция, в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет 9189 руб. 40 коп.

2. Согласно п. 2.7.1  Договора (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016) СМО обязана направлять в ТФОМС УР для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона об ОМС средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования. Средства по результатам проведения медико-экономического контроля перечисляются в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

27.10.2016 ответчик произвел расчет с БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» за сентябрь 2016 года. При этом средства для формирования нормированного страхового запаса, подлежащие перечислению не позднее 01.11.2016, фактически перечислены в ТФОМС УР в размере 33 872 руб. 50 коп. по платёжному поручению от 24.11.2016.

В порядке п. 19 Приложения №3 к Договору (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016) истцом исчислена санкция за несвоевременное направление средств, в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС УР на ведение дела ООО СК «Ингосстрах-М» в октябре 2016, которая составившая 232 445 руб. 42 коп.

Требования истца об уплате штрафных санкций ответчик не исполнил, что послужило истцу основанием для обращения в арбитражный суд.

Возражая против исковых требований, ответчик указал, что просрочка в рассмотрении жалобы застрахованного лица фактически была вызвана несвоевременностью представления по запросу страховой компании необходимой первичной медицинской документации ТФОМС УР и МБУЗ «ГБ № 8» г. Сочи, а также продолжительным проведением экспертизы качества медицинской помощи. Обществом были приняты все зависящие от него меры по своевременному рассмотрению заявления застрахованного лица. Без учета просрочки в представлении первичной документации и задержки при проведении экспертизы фактический срок рассмотрения обращения составил 24 дня.

Несвоевременное перечисление денежных средств в ТФОМС УР для формирования нормированного страхового запаса на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, произошло по причине  не исключения по результатам медико-экономического контроля из счета ТП-180071-0916-СП-18002, предъявленного за сентябрь БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» к оплате, 67 745 руб. ранее оплаченных по случаю скорой медицинской помощи.

Формирование и перечисление средств нормированного страхового запаса за октябрь 2016 года первоначально было осуществлено без нарушений и в полном объёме. Нарушение формально возникло по факту выявления технической ошибки и составления 21.11.2016 акта медико-экономического контроля, формирования и направления средств с учетом данной ошибки. О повторности выставления счета ответчик информацией не обладал, доказательств обратного истцом не представлено.

Нарушение квалифицировано неверно. Основанием для направления средств нормированного страхового запаса является акт медико-экономического контроля, а не отчетность. Общество подлежало ответственности за представление недостоверной отчетности по п. 6.4 и п. 11  Приложения №3.

Исчисленная истцом штрафная санкция явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Допущенное нарушение является незначительным как по сумме, так и по последствиям. Составляет менее 1% от общего объёма актов с нарушениями. Имеются основания для применения положений ст. 333 ГК РФ для снижения размера штрафной неустойки.

Оценив представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Согласно ч. 1  ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании    в    Российской    Федерации» (далее Закон об ОМС) страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования). 

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) (ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС)

Частью 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе, следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС).

Материалами дела подтверждено и сторонами не оспаривается, что между сторонами в соответствии с Законом об ОМС заключен договор от 28.12.2011 г. № 002-СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее Договор).

Согласно п. 2.25 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядок рассмотрения обращений граждан установлен Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации».

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации» установлен срок рассмотрения обращений граждан - в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

В силу п.7. Приложения №3 к Договору за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц страховая медицинская организация выплачивает ТФОМС УР штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В соответствии с разделом IX Постановление Правительства УР от 29.12.2015 N 579 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2016 год" (действовавшего на момент нарушения исполнения обязательств) подушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения составляет 9189,40 руб.

Как установлено судом, подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком, обращение застрахованного лица ФИО4 от 14.03.2016 по факту ненадлежащего оказания МБУЗ «ГБ № 8» г. Сочи услуг медицинской помощи находилось на рассмотрении должностных лиц ООО СК «Ингосстрах-М» в течение 66 дней, что превышает предельный установленный законом и заключенным с истцом Договором срок для рассмотрения обращений граждан.

Довод ответчика о том, что фактически срок рассмотрения обращения составлял 24 дня, является несостоятельным. Законодатель не предусматривает исключение из срока рассмотрения обращения гражданина периодов запроса или пересылки документов, проведения экспертиз, либо иных периодов. Все действия, необходимые для рассмотрения обращения и представления мотивированного ответа на него должны быть осуществлены в тридцатидневный срок, с продлением в исключительных случаях этого срока до 60 дней.

Таким образом, требование истца о взыскании штрафной неустойки в соответствии с п. 7 Приложения №3 к Договору в размере 9 189 руб. 40 коп., является обоснованным и подлежит удовлетворению. Размер штрафа соответствует условиям договора  и положениям утвержденной постановлением Правительства УР от 29.12.2015 №579 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2016 год.

Требования истца о взыскании штрафной неустойки за несвоевременное направление в ТФОМС УР средств для формирования нормированного страхового запаса на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в соответствии с п. 19 Приложения №3 к Договору(с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016), также являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Частью 6.2. статьи 26 Закона об ОМС нормированный страховой запас территориального фонда в части средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, формируется за счет средств от применения в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пп. «а» п. 2. ч. 6.3. указанной статьи объем средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования определяется как сумма средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

Частью 13 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена ответственность за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно п. 2.7.1 Договора (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016) СМО обязана направлять в ТФОМС УР для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона об ОМС средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования. Средства по результатам проведения медико-экономического контроля перечисляются в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Факт несвоевременного направления средств подтверждается материалами дела и не опровергается ответчиком. 

Средства для формирования страхового запаса, подлежащие перечислению до 01.11.2016, так как расчет с медицинской организацией - БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» за сентябрь был осуществлен 27.10.2016,  фактически были направлены  в ТФОМС УР платежным поручением от 24.11.2016, то есть с нарушением трёхдневного срока. 

Заключенный между сторонами Договор не предусматривает условий исключающих начисление неустойки. Согласно материалам дела, что не оспаривается ответчиком, неисключение стоимости, ранее оплаченной медицинской помощи из счета БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» произошло в результате ненадлежащего проведения медико-экономического контроля ответчиком. 

Довод ответчика о неверной квалификации нарушения, судом отклоняется. В отличие от отношений в сфере административных правонарушений,  привлечение к гражданско-правовой ответственности за нарушение обязательства может осуществляться одновременно по нескольким согласованным сторонами основаниям. В данном случае, исчисление штрафной неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств, не исключает аналогичной, предусмотренной Договором ответственности за ненадлежащее осуществление контроля и представление недостоверных сведений.

Иные доводы ответчика также отклоняются судом, как противоречащие материалам дела и основанные на неверном толковании закона.

Размер исчисленной истцом неустойки в соответствии с п. 19 Приложения №3 к Договору (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016) ответчиком не оспорен (ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ), судом признается верным. 

Вместе с тем, при рассмотрении доводов ответчика о несоразмерности исчисленной истцом неустойки, последствиям нарушения обязательства, суд пришел к выводу об их обоснованности и наличии обстоятельств для применения положений ст. 333 ГК РФ.

Согласно ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с п. 1 ст. 333 ГК РФ подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. В этом смысле у суда возникает обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Таким образом, применяя ст. 333 ГК РФ, суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу ч. 1 ст. 333 ГК РФ суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Согласно разъяснениям, данным в п.п. 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

В соответствии с п. 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Принимая во внимание, объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), формальный характер состава правонарушения в части несвоевременного перечисления средств, а также учитывая, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, считает возможным снизить размер штрафных санкций в 10 раз, до 23 244 руб. 54 коп. на основании ст. 333 ГК РФ.

С учетом принятого по делу решения, в порядке ст. 110 АПК РФ и правовой позиции, изложенной в п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 №1 судебные расходы по уплате государственной пошлины в полном объёме относятся на ответчика и подлежат взысканию в доход федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 110,  167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

РЕШИЛ:

1. Взыскать с  Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 32433 руб. 94 коп. штрафа.

2. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.  

3. Взыскать с  Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Ижевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета  7833 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Удмуртской Республики в срок, не превышающий месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).

Судья                                                          И.В. Шумилова