СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-9390/2022-АКу

г. Пермь

02 декабря 2022 года

Дело № А60-54489/2021

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Муравьевой Е.Ю., 

рассмотрел без проведения судебного заседания и вызова лиц, участвующих в деле,  исковое заявление  Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к страховому публичному акционерному обществу "Ингосстрах" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

ООО «СК «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области,

о взыскании задолженности,

установил:

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России  обратилось в арбитражный суд к СПАО "Ингосстрах" с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию за период 2019 год в размере 60 005 руб. 72 коп., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 2400 руб. 00 коп.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства без вызова лиц, участвующих в деле.

Решением Арбитражного суда Свердловской области, принятым в порядке упрощенного производства (резолютивная часть решения вынесена 20.12.2021, мотивированное решение изготовлено 08.07.2022), исковые требования удовлетворены. С ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию за период 2019 год в размере 60 005 руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 2400 руб. 00 коп.

Не согласившись с принятым решением, ООО «СК «Ингосстрах-М» в порядке ст. 42 АПК РФ обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. 

Определением от 13.09.2022 суд апелляционной инстанции перешел к рассмотрению дела № А60-54489/2021 по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции с учетом закрепленных в главе 29 АПК РФ особенностей рассмотрения дел в порядке упрощенного производства. К участию в деле привлечено ООО «СК «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>). В определении разъяснено, что в срок до 26 сентября 2022 года стороны вправе представить в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд и направить друг другу доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений. Дело подлежит рассмотрению без проведения судебного заседания, без вызова лиц, участвующих в деле, в соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ в срок до 13 октября 2022 года.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.09.2022 производство по делу № А60-54489/2021 приостановлено до рассмотрения Арбитражным судом Уральского округа кассационной жалобы по делу №А60-47184/2021.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022 решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2022 по делу № А60-47184/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 по тому же делу оставлены без изменения, кассационная жалоба акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗМед» – без удовлетворения.

Поскольку в настоящее время обстоятельства, явившиеся основанием для  приостановления производства по делу, устранены, определением от 03.11.2022 производство по делу № А60-54489/2021 возобновлено.

28.11.2022 от ООО «СК «Ингосстрах-М» поступили пояснения по делу в порядке ст. 81 АПК РФ, которые приобщены к материалам дела. ООО «СК «Ингосстрах-М» просит в удовлетворении  исковых требований отказать.

Рассматривая спор по существу по правилам, установленным для рассмотрения дела в суде первой инстанции, апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между истцом и ООО «СК «Ингосстрах-М» от 27.04.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №155/ЛПУ (далее - Договор), то есть сторонами согласованы все отраженные в нем условия.

В соответствии с п. 1 договора Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Институт в течение 2019 года оказывал застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 №959-ПП. Медицинская помощь оказана двум застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 60 005 руб. 72 коп.

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. №444-10), а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

28.05.2020 Институт направил в адрес ООО «СК «Ингосстрах-М» официальные претензии (исх. №580-10/3). В удовлетворении претензии СМК отказала в связи с отсутствием в СМК соответствующих счетов и реестра счетов, а также в отсутствие решения Комиссии о перераспределении объемов случаев сверхплановой госпитализации.

Поскольку денежные средства в размере 60 005 руб. 72 коп. до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с данным исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями ст. 71 АПК РФ, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме. 

Согласно статье 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение №4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

В силу ст. 37 - 39 Закона об ОМС реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 ст. 39 указанного Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) и статья 20 Закона об ОМС содержат прямой запрет для медицинских организаций, работающих в системе ОМС, для отказа в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам либо взимание платы за ее оказание.

Частью 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона №326-Ф3 определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу ч. 9 ст. 38 Закона №326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень случаев является исчерпывающим.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

В соответствии с п. 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. При этом ответственность за недостатки планирования программы ОМС медицинские учреждения не несут.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, CMK осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, п. 4, 8 Положения о Комиссии, п. 127 Правил ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21.12.2018 №11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов» следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

Расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный Институтом, на 2019 год составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. 27 декабря 2018 года Комиссией Институту было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Институтом выполнено 5804 госпитализации, что полностью подтверждает правильность произведенных расчетов самим Институтом (протокол заседания Комиссии №12 от 27.12.2018).

Фактически Институту оплачено 5655 случаев госпитализации из 5820 случаев, 149 случаев остаются не оплаченными по настоящее время, из которых, в свою очередь, не оплачено 2 случая госпитализаций пациентов, застрахованных ООО «СК «Ингосстрах-М»  (протоколы заседания Комиссии №2 от 27.02.2020, №3 от 27.03.2020, №4 от 28.04.2020 об отклонении заявки Института на увеличение годового объема медицинской помощи).

В соответствии с п. 7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 №490- п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств...» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи была подана Институтом своевременно - 14 января 2020 года. 

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (ст. 38, 39 Закона об ОМС).

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик оплачивает оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ч. 1 ст. 781 ГК РФ).

Статья 309 ГК РФ предусматривает, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлено, что односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

В п. 11 договора №155/ЛПУ от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Госпитализация застрахованных в ООО «СК «Ингосстрах-М»  пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 №1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 №532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертом Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены два факта госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов, при этом пациенты были застрахованы в ООО «СК «Ингосстрах-М» и поступили в Институт , имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации.

Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в Институт от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у Института соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи – все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг. Поскольку медицинские услуги, оказанные Институтом пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями, и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания Институтом медицинских услуг застрахованным в СМК пациентам и их стоимость подтверждается, прежде всего, имеющейся первичной медицинской документацией, то у СМК возникает обязанность по оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

При указанных обстоятельствах, а также с учетом того, что объем, стоимость оказанных истцом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования подтверждены документально и не опровергнуты ответчиком, у последнего отсутствовали основания для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг.

Наличие задолженности в размере 60 005 руб. 72 коп. подтверждено материалами дела, ответчиком не оспорено.

Доказательств оплаты задолженности в размере 60 005 руб. 72 коп., либо наличия обстоятельств, служащих основанием для уменьшения размера долга, контррасчет ответчиком не представлены, доводы истца ответчиком документально не опровергнуты (ст. 65 АПК РФ).

Доводы ответчика о том, что действующее законодательство Российской Федерации, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинских организаций решением комиссии, судом отклоняются, поскольку, как указано выше, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

При таких обстоятельствах, исследовав и оценив в соответствии со ст. 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, апелляционный суд приходит к выводу о том, что требования истца о взыскании задолженности в размере 60 005 руб. 72 коп. являются обоснованными и подлежат удовлетворению в порядке ст. 309, 310, 408, 779 ГК РФ.

Согласно абзацу второму части 6.1 статьи 268 АПК РФ на отмену решения арбитражного суда первой инстанции указывается в постановлении, принимаемом арбитражным судом апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы.

Решение Арбитражного суда Свердловской области, принятое в порядке упрощенного производства, от 08.07.2022 по делу № А60-54489/2021 подлежит отмене на основании пункта 2 части 4 статьи 270 АПК РФ.

Судебные расходы по делу на уплату государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе подлежат отнесению на ответчика в связи с удовлетворением требований на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, ч 4 ст. 270, ст. ст. 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

                                           ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области, принятое в порядке упрощенного производства (резолютивная часть решения вынесена 20.12.2021, мотивированное решение изготовлено 08.07.2022) по делу № А60-54489/2021 отменить.

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность по договору №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию за период 2019 год в размере 60 005 (шестьдесят тысяч пять) руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 2400 (две тысячи четыреста) руб. 00 коп.

Постановление может быть обжаловано только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области

 

Судья

Е.Ю. Муравьева