ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

дело № А55-25082/2020

г. Самара

12 июля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена  08  июля  2021 года

Постановление в полном объеме изготовлено   12  июля 2021 года  

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего Деминой Е.Г., судей Буртасовой О.И.,  Морозова В.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

с участием:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - ФИО2, доверенность №11/02 от 11.01.2021, диплом №00809,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда в зале № 4 апелляционную  жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на решение Арбитражного суда Самарской области от 29 марта 2021 года  по делу № А55-25082/2020 (судья Шаруева Н.В.)

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) о взыскании

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ответчик) о взыскании задолженности в  размере 52 907,43 руб.  за медицинскую помощь, оказанную в периоды с сентября по декабрь 2017 года, с января по июнь 2018 года застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Решением от 29.03.2021 исковые требования оставлены без удовлетворения.

Истец не согласился с принятым  судебным актом. В апелляционной  жалобе,  ссылаясь  на несоответствие выводов  суда, обстоятельствам  дела, неприменение закона  подлежащего применению,  просит решение отменить,  принять по делу новый судебный акт.

В обоснование  апелляционной жалобы  заявитель указал, что  суд полностью копировал решение  Арбитражного суда Самарской области по делу А55-8530/2020, при этом не учел доводы  истца.

Между истцом и ответчиком отсутствует спор о виде оказанной медицинской помощи: в круглосуточных стационарах Пермского края оказана специализированная медицинская помощь. Все доводы истца, а также приведенная судебная практика, касается исключительно специализированной медицинской помощи.

В двух случаях из трех поликлиники и стационар не являются одним юридическим лицом.

Судом не мотивировано, почему в отсутствие заявлений о выборе медицинских организаций для получения первичной медико-санитарной помощи на территории Самарской области, направления на госпитализацию должны были выдаваться именно медицинскими организациями Самарской области.

Судом применен закон, не подлежащий применению. В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

ТФОМС Самарской области и ТФОМС Пермского края являютсятерриториальными государственными внебюджетными фондами, осуществляющими отдельные полномочия страховщика в системе обязательного медицинского страхования на территории соответствующих субъектов Российской Федерации, в соответствии с частью 3 статьи 13 Закона  №326-ФЗ. 

В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ТФОМС Самарской области получил в составе федеральной субвенции целевые денежные средства на оплату спорных случаев оказания медицинской помощи, должен был учесть их в составе нормированного страхового запаса и, исполняя функции страховщика, обязан оплатить реально оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным на его территории, с учетом результатов  контроля  объемов,  сроков,  качества и условий  предоставления медицинской помощи. ТФОМС Пермского края в данном случае выполняет роль посредника, который получает реестры счетов от медицинских организаций на своей территории, проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачивает медицинскую помощь с учетом результатов контроля и перевыставляет счет на территорию, получившей субвениции на застрахованное лицо.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется Правилами ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию утвержден приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (Порядок организации и проведения контроля).

Из системного толкования части 6 статьи 39, части 10 статьи 40, статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 145-147 Правил ОМС, следует, что применение санкций, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), является мерой гражданско-правовой ответственности.

К территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи никакие санкции из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применены быть не могут, поскольку это не предусмотрено законом. Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи предусмотрена возможность применения санкций только к медицинским организациям.

Таким образом, судом применен закон, не подлежащий применению.

К медицинским организациям Пермского края в данном случае санкция в виде отказа в оплате медицинской помощи ни по пункту 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), ни по какому либо другому основанию, также не применима.

В основу судебного решения поставлено юридически незначимое обстоятельство. Применен закон (Приказ Минздрава России № 1342н), не регулирующий порядок оплаты медицинской помощи, то есть закон, не подлежащий применению.

Право территориального фонда по месту оказания медицинской помощи на возмещение расходов по оплате медицинской помощи в порядке межтерриториальных расчетов в случае, если направление на госпитализацию выдано медицинской организацией за пределами территории страхования, независимо от того, по какому пункту Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применено, подтверждается  судебными актами  по делам  А22-1918/2020 по иску ТФОМС Астраханской области к ТФОМС Республики Калмыкия; № Al5-2400/2019 по иску ТФОМС Саратовской области к ТФОМС Республики Дагестан; № А14-14753/2019 по иску ТФОМС Пензенской области к ТФОМС Воронежской области 

Доводы заявителя   подробно изложены в апелляционной  жалобе. 

В соответствии со статьей 18 АПК РФ, пунктом 37 Регламента арбитражных судов Российской Федерации,  определением суда от 08.07. 2021 в связи с  отпуском судьи Колодиной Т.И. произведена  ее  замена на судью Буртасову  О.И.  После замены судьи рассмотрение  дела начато сначала.

Истец в судебное заседание не явился, представил  ходатайство   о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

С учетом мнения представителя  ответчика и в соответствии  со статьями 123, 156, 266 АПК РФ  дело рассмотрено в отсутствие  представителя истца. 

Представитель ответчика отклонил  доводы жалобы по основаниям, изложенным в отзыве с учетом  дополнения. 

Проверив  материалы дела,  ознакомившись с отзывом ответчика,  выслушав его представителя, оценив доводы  апелляционной жалобы в совокупности с представленными доказательствами,  суд апелляционной инстанции  установил.                     Из материалов дела следует, что  истец  произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС по Пермскому краю по программе ОМС, за медицинскую помощь, оказанную в октябре, ноябре 2019 года и в мае 2020 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (Самарская область), в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес ТФОМС Самарской области: за октябрь 2019 года счет  №909 от 22.10.2019, за ноябрь 2019 года счет № 992 от 18.11.2019, за май 2020 года счет №526 от 15.05.2020. 

ТФОМС Самарской области провел медико-экономический контроль реестров счетов и составил акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения:

акт №АСТ_909 от 03.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 3    на сумму 32 972,14 руб.;

акт №АСТ_992 от 20.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 41 на сумму 5033,07 руб.;

акт № АСТ_526 от 25.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 76 на сумму 14 902,22 руб.

Всего дополнительного рассмотрения требовали позиции по счетам на общую сумму 52 907,43 руб.

Согласно перечисленным выше актам о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, при формировании реестров счетов допущена ошибка "53".

Номер ошибки указан в актах ACT в соответствии с федеральным электронным Классификатором причин отказа в оплате медицинской помощи F014 (далее -Классификатор), размещенным на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Использование Классификатора регламентировано приказом ФОМС от 07.04.2011 №79.

Согласно структуре Классификатора соответствующий коду ошибки "53" код Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля - 5.1.4 некорректное заполнение полей реестров счетов.

В комментарии к отказу в оплате медицинской помощи ТФОМС Самарской области указало: не заполнено или заполнено некорректно поле "Направившее МО".           Территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи рекомендовано предоставить направление из медицинской организации прикрепления и заявления застрахованных лиц о выборе ими медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

После повторного выставления  счетов и реестров счетов ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Пермского края  акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения, а именно: 

акт №АСТ_909 от 12.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909;

акт №АСТ_992 от 07.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992;

акт №АСТ_526 от 25.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526.

После  выставления ТФОМС Пермского края вышеуказанных счетов в третий раз, ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Пермского края  акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения, а именно: 

акт №АСТ_909 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909;

акт №АСТ_992 от 19.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992;

акт №АСТ_526 от 19.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526.

Согласно выставленным счетам и реестрам счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС Пермского края, вышеуказанные счета включали оказание специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме в условиях стационара (код 31), что сторонами не оспаривается. 

ТФОМС Самарской области отказался оплачивать образовавшуюся задолженность и в ответе на претензию (исх. № 2522 от 31.07.2020) указал, что при соблюдении условий прикрепления, установленных приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», и предоставления в адрес ТФОМС Самарской области копий направлений на госпитализацию, выданных лечащим врачом медицинской организации другого субъекта Российской Федерации, ТФОМС Самарской области готов вернуться к рассмотрению вопроса об оплате отказанных позиций счетов.

Указанные  обстоятельства явились основанием  для обращения истца в суд с вышеуказанным иском.

 В обоснование исковых требований  истец указал,  что в связи с   неоплатой  ТФОМС Самарской области счетов, направленных ТФОМС Пермского края в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, право ТФОМС  Пермского края  возмещение понесенных расходов, предусмотренное Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, было нарушено. 

Также истец указал, что  оказанная  медицинская помощь является первичной специализированной медико-санитарной помощью, в связи с чем, согласно пункту  3 статьи  21 Федерального закона  от  21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ), необходимость представления направления лечащего врача для ее оказания не предусмотрена.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указал, что оказанная медицинская помощь является плановой специализированной медицинской помощью, а в соответствии с пунктом  4 статьи  21 Закона № 323-ФЗ, оказание такой помощи осуществляется по направлению лечащего врача. При этом граждане, которым оказана медицинская помощь, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направления данным гражданам выдавались непосредственно медицинскими организациями Пермского края. Сведения о выборе гражданами других медицинских организаций для получения медико-санитарной помощи отсутствуют.

 В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 35 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона № 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:  вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);  амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызовемедицинского работника; дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:  экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно пункту  3 статьи  21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом  4 статьи  21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно предъявленным ТФОМС Пермского края к возмещению ТФОМС Самарской области счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), за период октябрь, ноябрь 2019 года и май 2020 года, а именно: счет 22.10.2019 №909 -  позиция счета 3; счет от 18.11.2019  № 992 - позиция счета 41; счет от 15.05.2020  - позиции счета 76.

Диагноз, в реестре выставленных счетов ТФОМС Пермского края, в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ-10 был квалифицирован как: "Е 34.3" - низкорослость (карликовость),  не классифицированнаяв других рубриках; "Q 43.8" - другие уточненные врожденные аномалии кишечника; "К 64.1" - геморрой второй степени. 

В соответствии с "Классификатором видов медицинской помощи Справочник V008", при выставлении счетов ТФОМС Пермского края, данная услуга была квалифицирована медицинской организацией как специализированная медицинская помощь - код 31, а не как первичная специализированная медицинская помощь - код 13.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 12 вышеуказанного  Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается  в   выбранную   им   медицинскую   организацию   с   письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии  с Законом  № 323-ФЗ и Порядка, специализированная медицинская помощь в плановой форме (в том числе высокотехнологичная) может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

В соответствии  с пунктом 15 статьи  2 Закона  № 323-ФЗ лечащим врачом  является  врач, на которого  возложены функции по организации  и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи  в период наблюдения  за ним и его лечения.

Судом установлено, что  на  дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в медицинских организациях Пермского края, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направление данным гражданам, в нарушении вышеуказанного Порядка, выдавались медицинских организациях Пермского края. Сведения о выборе указанными гражданами других медицинских организаций для получения первичной медико-санитарной помощи отсутствуют.

Поскольку судом установлено некорректное заполнение полей реестра счетов (без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации),  суд  первой инстанции пришел к обоснованному  выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказу в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

При таких обстоятельствах  исковые требования судом первой инстанции правомерно признаны необоснованными  и не подлежащими  удовлетворению. 

От уплаты  государственной пошлины стороны освобождены. 

Довод заявителя  о   том, что  судом не мотивировано, почему в отсутствии заявления о выборе медицинской организаций для получения первичной медико-санитарной помощи на территории Самарской области, направления на госпитализацию должны быть выдаваться именно медицинскими организациями Самарской области, является неверным, так как не подтвержден нормативными правовыми  актах РФ, действующим в системе ОМС, в соответствии со статей 21 Закона № 323-ФЗ и Порядком выбора медицинской организации (утв. приказом Министерства от 21.12.2012 года №1342н) плановая специализированная медицинская помощь застрахованным лицам, вне территории страхования может оказываться только при условии предоставления направления из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Довод  заявителя о том, что ТФОМС Самарской области получил в составе федеральной субвенции целевые средства на оплату медицинской помощи на застрахованных лиц, по спорным позициям счетов, также  является необоснованным, поскольку предоставление данных субвенций не является основанием для возмещения территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, так как возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованными лицами за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, в соответствии с Законом № 323-ФЗ не носит безусловный характер, а предусмотрено только при выполнении условий определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Ссылка заявителя на то обстоятельство, что медицинские организации имеют лицензии и включены в реестр медицинских организаций,  не имеет отношения  к конкретному делу, так как предметом спора не является наличие или отсутствие лицензий у медицинских организаций и включение медицинских организаций в реестр медицинских организаций.

Довод истца о том, что  стационар не вправе отказать пациентам в госпитализации лишь на том основании, что на предыдущем этапе не оформлялось направление, является необоснованным, поскольку в соответствии с пунктом 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012  №1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи, оказанной в плановой форме застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин (что имеет место по спорным позициям счетов).

Ссылка на статью 41 Конституции Российской Федерации (каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь), на статью 6 Федерального закона №323-Ф3 (приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи), статью 10 Федерального закона №323-Ф3 (доступность медицинской помощи) и статью 11 Федерального закона №323-ФЗ (отказ в оказании медицинской помощи), является некорректной и не имеет отношения к обстоятельствам конкретного дела, так как предметом разбирательства по настоящему делу является не оспаривание права на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, которые ТФОМС Самарской области не умаляет, в данном случае речь идет о возмещении средств за оказанную и оплаченную медицинскую помощь.

Довод истца о том, что отказ в оказании медицинской помощи является  недопустимым, также отклоняется  как необоснованный. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 11, статьи 79 Закона №323-Ф3 в безотлагательном порядке оказывается только медицинская помощь в экстренной форме, которая, в соответствии с подпунктом 1 пункта 4 статьи 32 Закона №323-Ф3, оказывается при внезапных острых заболеваниях,  состояниях,  обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, в то время как плановая медицинская помощь (что имеет место по спорным позициям счетов), которая в соответствии с подпунктом 3 пункта 4 статьи 32  Закона  №323-Ф3, оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка которой не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни, не предусматривает безотлагательного характера ее оказания.

Так в соответствии в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона  №323-Ф3 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. В соответствии с пунктом 2 статьи 11 Федерального закона медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией безотлагательно.

В соответствии с разделом VIII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 1506), разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2018 . № 837) и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пермского края на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме предусмотрены сроки, в которые должна быть оказана плановая специализированная медицинская помощь, и ведения листа ожидания для оказания данного вида медицинской помощи.

Из анализа вышеуказанных нормативных правовых актов, следует, что в обязанность медицинских организаций, по безотлагательному оказанию медицинской помощи, входит только экстренная форма оказания медицинской помощи, в то время как при оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с вышеуказанными правовыми актами Российской Федерации, действующими в системе ОМС, возможна отсрочка оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Довод истца о том, что лечащим врачом является любой врач, непосредственно оказывающий медицинскую помощь, а не только врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен и никакого ограничительного толкования термина лечащий врач  Закон №323-Ф3 не содержит, является неверным и не соответствует нормативным правовым актам, действующим в системе ОМС и регулирующим спорные правоотношения.

Ссылка  истца  на постановление Правительства РФ от 31.12.2010  № 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и предоставлении Министерству здравоохранения Российской Федерации права издавать разъяснения, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции, является некорректной и не имеет отношения к конкретным обстоятельствам дела. Данное постановление касается вопросов предоставления министерству здравоохранения предоставлять разъяснения по единообразному применению Федерального закона № 326-ФЗ, в то время как по данному делу позиция ТФОМС Самарской области основана на Федеральном законе №323-Ф3.

 Довод  истца о том, что при осуществлении межтерриториальных расчетов оплата медицинской помощи осуществляется без учета прикрепления является не верным, так как данная формулировка касается только оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта Российской Федерации в котором выдан полис ОМС, в то время как предметом спора является порядок оказания специализированной медицинской помощи.

Довод заявителя о том, что в основу  обжалуемого решения  положено  юридически незначимое обстоятельство, применен закон, не регулирующий порядок оплаты медицинской помощи, то есть закон, не подлежащий применению,  также является необоснованным, поскольку  суд первой инстанции  при  разрешении спора обоснованно руководствовался  положениями Закона №323-Ф3, Порядка,  утвержденного  приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 №1342Н.

Ответчик  не предъявлял претензии  истцу по вопросу порядка оплаты медицинской помощи, так как в данном случае речь идет о возмещении средств территориального фонда по месту страхования территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, а данное возмещение не носит безусловный характер.

Предметом спора  является порядок  осуществления расчетов за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов предъявленных к возмещению, а не об отказе в предоставлении медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

Так в соответствии с пунктом 172 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. №108н), позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Учитывая, что дополнительной информации от ТФОМС Пермского края в виде направления на оказание специализированной медицинской помощи из медицинской организации прикрепления в адрес ТФОМС Самарской области направлено не было, отказ ТФОМС Самарской области в возмещении средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Самарской области медицинскими организациями Пермского края является правомерным и основан на нормативных правовых актах, действующих в системе ОМС, в том числе на требованиях Закона  № 323-ФЗ.

Довод  истца о том, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, применяется только к медицинским организациям и не применяется  к территориальным фондам ОМС является неверным и не содержит ссылок на нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС

Кроме того, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, применим при решении вопроса о возмещении средств территориальным фондам, при оказании медицинской помощи застрахованным лица за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы.

Ссылка  истца  на  договор об оказании и оплату медицинской помощи,  является некорректной,  так как ТФОМС Самарской области не является стороной в указанном договоре и не имеет обязанностей по оплате медицинской помощи перед медицинскими организациями Пермского края.

В отношении письма ТФОМС Чувашской Республики от 19.05.2021 № 0959 и письма Минздрава России  от  16.042021 №17-3/547,  приобщенных к материалам дела  по ходатайству ответчика в порядке части 2 статьи 268 АПК РФ  суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Истец  считает, что ТФОМС Чувашской Республики намеренно сделал рассылку письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2021 года №17-3/1547 территориальным фондам с целью избежать отказов в оплате плановой стационарной медицинской помощи является неверным. 

Указанный довод является необоснованным,  данные разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации подтверждают, что при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара (что имеет место по спорным позициям счетов), действующие нормативные правовые акты регламентируют обязательное оформление направления лечащим врачом медицинской организации, в которой гражданин находился на постоянном медицинском обслуживании.

Несмотря на  то, что  указанное разъяснение Министерства здравоохранения Российской Федерации касается вопроса второго этапа медицинской реабилитации, данное разъяснение имеет непосредственное отношение к рассматриваемому спору, так как проведение второго этапа медицинской реабилитации является частным случаем оказания специализированной медицинской помощи (что имеет место по спорным позициям счетов).

Пунктом 1 статьи 2 Закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона № 323-ФЗ, Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Субъектов Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом "б" пункта 2 постановления Правительства РФ от 10.12.2018  №1506 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" Министерству здравоохранения Российской Федерации предоставлено право давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Ссылка  истца на  судебные акты, указанные в апелляционной жалобе, которые, по  мнению заявителя,  подтверждают его правовую позицию,  является несостоятельной, поскольку  перечисленные  судебные акты вынесены по делам с фактическими обстоятельствами, отличными  от рассматриваемого дела.

Правильность  выводов суда  первой инстанции  подтверждена  постановлением  Арбитражного суда Поволжского округа  по делу  А55-18333/2020, в котором установлены аналогичные обстоятельства. 

Других доводов, опровергающих  выводы суда первой инстанции,  заявителем жалобы не приведено. 

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, не опровергая их, сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных обстоятельств по делу, что в соответствии со статьей 270 АПК РФ не может рассматриваться в качестве основания для отмены обжалуемого судебного акта.

Фактические обстоятельства   дела судом первой инстанции   установлены правильно, представленные   сторонами доказательства  исследованы и оценены по правилам статьи  71 АПК РФ. Выводы суда соответствуют  установленным по делу  фактическим обстоятельствам  и имеющимся в деле доказательствам,  нормы материального и процессуального  права применены правильно.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 29 марта 2021 года  по делу № А55-25082/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий         Е.Г. Демина 

Судьи         О.И. Буртасова

                                                                                                                       В.А. Морозов