Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-26905/2019

21 мая 2019 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  07 мая 2019 года. Полный текст решения изготовлен  21 мая 2019 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лукониной Д.С. 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"; (адрес:  Россия, Санкт-Петербург, пос. Ленсоветский, Московское ш. д. 235 А, а/я 17; Россия 196084, Санкт-Петербург, Киевская д 5 к 4 пом 20Н, ОГРН:  1117847002547; 1117847002547);

ответчик: Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (адрес:  Россия 115184, г МОСКВА, г МОСКВА, ул ТАТАРСКАЯ Б. 13/19; Россия 197198, Санкт-Петербург, Малый пр. ПС д. 7, ОГРН:  1027806865481; 1027806865481);

о взыскании 16 206 766,86 руб., 

при участии

- от истца: ФИО1 (по доверенности от 09.01.2019); 

- от ответчика: ФИО2 (по доверенности  от 01.11.2018); ФИО3 (по доверенности  от 06.05.2019); 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее Истец) обратилось в Арбитражный суд г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее Ответчик) о взыскании 16 000 098 руб. 92 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, 206 667 руб. 94 коп. пеней,  104 034 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины. 

24.04.2019 в суд через систему «Мой арбитр» поступил отзыв Государственного учреждения "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга", против удовлетворения исковых требований возражал, по доводам, изложенным в отзыве. 

В настоящем судебном заседании представитель Истца заявил ходатайство о приобщении  к материалам  дела пояснений  по делу, а также  ходатайство об  уменьшении исковых требований   до  15 389 681,92 руб.  задолженности и  до 437 323,46 руб.  неустойки.

В соответствии с ч. 1 ст. 49 АПК РФ Истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Судом заявленные Истцом изменения исковых требований принимаются в порядке ст. 49 АПК РФ, поскольку они не противоречат закону и не нарушают прав и законных интересов других лиц.

В судебном заседании суд поступило ходатайство от Государственного учреждения "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" о привлечении названного учреждения к участию в деле в качестве третьего лица. Суд, с четом мнения сторон, на основании статьи 51 АПК РФ считает возможным привлечь к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга".

Третье лицо представило отзыв на иск, в удовлетворении исковых требований просило отказать. 

Представитель  Ответчика против удовлетворения исковых требований возражал, по доводам, изложенным в отзыве, ссылаясь на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы,  а также завил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Комиссию по разработке территориальной программы  обязательного  медицинского страхования в Санкт-Петербурге (196006, 

<

...>, каб. 506). 

В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Следовательно, привлечение к участию в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, не является безусловной обязанностью арбитражного суда.

 Учитывая, что Комиссия по разработке территориальной программы не является юридическим лицом и не имеет самостоятельного интереса в рассмотрении настоящего спора, суд не усматривает оснований для привлечения к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора Комиссии по разработке территориальной программы  обязательного  медицинского страхования в Санкт-Петербурге.

Как следует из материалов дела, 22.04.2016 года между ООО «РГС-Медицина» (далее Страховая медицинская организация) и ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее Общество ) был заключен Договор № 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Договор), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

01.11.2018г. между Сторонами заключено Дополнительное соглашение №1 (далее Соглашение) в соответствии с которым в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи о государственной регистрации изменения наименования Страховой медицинской организации в преамбулу Договора и Реквизиты внесены советующие изменения, остальные условия Договора остались неизменными. 

В соответствии с п. 5.2 Договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 9 Договора – Договор действует по 31 декабря 2016 года включительно, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год. Таким образом, Договор является действующим.

В соответствии с п. 5.2 Договора Обществом в 2018 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 2 524 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема (Приложение 5).

За 2018 год Истцом  была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 18 846 780,80 рублей.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, в том числе:

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/04 от 01.05.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3000 от 02.04.2018г., 10/3017 от 06.04.2018г., 10/3024 от 12.04.2018г., 10/3037 от 19.04.2018г., 10/3061 от 26.04.2018 г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/05 от 01.06.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3081 от 04.05.2018г., 10/3104 от 11.05.2018г., 10/3120 от 21.05.2018г., 10/3143 от 25.05.2018 г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/06 от 01.07.2018г.; в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3168 от 04.06.2018г., 10/3171-п от 04.06.2018г., 10/3172-п от 04.06.2018г., 10/3190 от 07.06.2018г., 10/3205 от 13.06.2018г., 10/3224 от 22.06.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/07 от 01.08.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3252 от 29.06.2018г., 10/3275 от 06.07.2018г., 10/3288-п от 24.07.2018г., 10/3314 от 27.07.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/08 от 01.09.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3358 от 03.08.2018г., 10/3377 от 13.08.2018г., 10/3386 от 17.08.2018г., 10/3389 от 21.08.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/09 от 01.10.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3407 от 31.08.2018г., 10/3420 от 05.09.2018г., 10/3431 от 07.09.2018г., 10/3449 от 25.09.2018г., 10/3455 от 27.09.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/10 от 01.11.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3476 от 04.10.2018г., 10/3478 от 05.10.2018г., 10/3498 от 16.10.2018г., 10/3505 от 22.10.2018г., 10/3522 от 24.10.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/11 от 01.12.2018г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам 10/3542 от 06.11.2018г., 10/3547 от 08.11.2018г., 10/3558-п от 09.11.2018г., 10/3591 от 19.11.2018г., 10/3595 от 26.11.2018г., 10/3606 от 27.11.2018г. (Приложение 21);

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/12 от 01.01.2019г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам № 10/3616 от 30.11.2018г., 10/3625 от 07.12.2018г., 10/3641 от 18.12.2018г., 10/3648 от 24.12.2018г., 10/3663 от 28.12.2018г.; 

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2019/01 от 01.02.2019г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018г. №.10) объема по реестрам № 10/3668 от 14.01.2019 г.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. 

Следовательно, последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные Обществом услуги в 2018 году, является 16 января 2019 г.

По окончании 2018 года - 23 января 2019 г. Истец получил Акты медико-экономического контроля №№ МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/04 от 01.05.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/05 от 01.06.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/06 от 01.07.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/07 от 01.08.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/08 от 01.09.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/09 от 01.10.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/10 от 01.11.2018, МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2018/11 от 01.12.2018, МЭК-цЭнерго/25958 КапиталМС/2018/12 от 01.01.2019. 

 Согласно данным Актам Страховая медицинская организация отказывает Обществу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №10 от 09.11.2018г. Сумма отказа по указанной выше причине составляет 15 077 786,92 рублей.

12.02.2019 года Общество направило в адрес Страховой медицинской организации и ТФОМС СПб Протокол разногласий (исх. № 1441 от 11.02.2019г.) и Претензию (исх. № 1442 от 11.02.2019г.) о несогласии с полученными актами медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

25.02.2019г. Обществом был получен ответ (исх. № 02-14/415 от 22.02.2019г.) в котором, в изложенных в указанных выше требованиях отказано.

За оказанную Истцом в 2018 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 2 846 681,88 рубль.

Таким образом, на 07.03.2019 г. сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 16 000 098,92 рублей.

 Отказ Ответчика в компенсации оказанных Истцом услуг явился основанием     для  обращения с настоящим иском в арбитражный суд. 

 В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. (соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлениях Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015 по делу № А11-10762/2014 и Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу № А12-10786/2017).

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А04-2584/2017)

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Указанная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 20 октября 2015 года № Ф03-3873/2015.

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А06АП-3777/2017).

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. (постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу №А12-10786/2017).

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.10.2017г. по делу №А52-1273/2017).

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

 Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Следовательно, заявленные истцом к взысканию с Ответчика 15 389 681 руб. 92 коп. задолженности заявлены обосновано и подлежат удовлетворению. 

 Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

 По расчетам Истца, размер неустойки за период с 16.01.2019   года по 06.05.2019  года составляет 437 323,46  руб. 

 Ответчиком расчет неустойки не оспорен. 

При изложенных обстоятельствах, иск подлежит удовлетворению. 

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ расходы истца по оплате государственной пошлины за подачу иска подлежат отнесению на Ответчика в полном объеме.

Излишне уплаченная взыскателем  государственная пошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета в соответствии со ст. 333.40 Налогового кодекса РФ, возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго»  1 899,00  расходов по уплате государственной пошлины. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» 15 389 681 руб. 92 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в 2018 г., 437 323 руб. 46 коп. пеней, 102 135 руб. 00 коп. расходов оп оплате государственной пошлины. 

Выдать Обществу с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» справку на возврат из федерального бюджета 1 899 руб. 00 коп. излишне уплаченной государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Карманова Е.О.