Дело № А15-4407/2020

02 июня 2021 года

г.Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 26 мая 2021 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 02 июня 2021 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Рустамовой А.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании 2 802 162 руб. 65 коп. основного долга, 37 011 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины, 

при участии лиц, согласно протоколу судебного заседания, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье»  обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании 2 802 162 руб. 65 коп. в качестве суммы оплаты стоимости оказанной медицинской помощи за август и сентябрь 2020 года.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (http://arbitr.ru/) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено по представленным материалам на основании статей 9, 65 и 70 АПК РФ.

Суд, исследовав материалы дела и оценив доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, между 11.01.2016 г. между ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (далее – организация, ООО МЛДЦ «Здоровье») и ЗАО «МАКС-М» (после реорганизации АО «МАКС-М») (далее – медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175 (далее - договор).

Предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора).

По своей природе договор является договором возмездного оказания услуг, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному в порядке ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с п. 9 договора договор действует с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, то есть договор действует в 2019 и 2020 году.

Согласно п. 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон об ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

ООО МЛДЦ «Здоровье» в августе 2020 года оказало медицинскую помощь, согласно выставленным счетам, на сумму в 5 734 139 руб. 62 коп.

В сентябре 2020 года ООО МЛДЦ «Здоровье» оказало медицинскую помощь, согласно выставленным счетам, на сумму в 6 015 689 руб. 11 коп.

07.09.2020 года ООО МЛДЦ «Здоровье» в электронной форме представило счет на оплату оказанной в августе месяце медицинской помощи № 08 от 31.08.2020 года и реестр счета на оплату на сумму в 5 734 139 руб. 62 коп.

07.09.2020 счет и реестр счета были отправлены почтовым отправлением с описью вложения, что подтверждается соответствующей квитанцией об отправке письма.

Реестр счета прошел предварительную первичную автоматизированную обработку на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо ТФОМС РД №04-10/234 от 13.12.2018 года) и был принят к оплате и передан в СМО АО «МАКС-М».

07.09.2020 года во время сдачи счета и реестра счетов на бумажном носителе в АО «МАКС-М» было заявлено, что счет на оплату и реестра счета в представленном объеме не будет приняты в виду имеющегося место превышения объемов.

Согласно ч. 1 ст. 48 Закона об ОМС, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. 

Согласно п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. 

Таким образом, предоставление ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" документов в электронной форме допускается нормативно-правовыми актами.

В результате, чтобы разблокировать передачу электронного реестра счетов от ТФОМС РД в СМО АО «МАКС-М», ООО МЛДЦ «Здоровье» было вынуждено переделать счет на оплату, исключив из них указанные выше объемы превышения (скриншоты МЭК АО «МАКС-М» от 09.09.2020 г на сумму 4146795,61 руб. и протокола приема реестров счетов оказанной медицинской помощи в АО МАКС-М прилагаются).

При этом на заблокированные объемы - 400 исследований КТ, 67 исследований МРТ и 69 исследований УЗИ сердечно-сосудистой системы - были составлены счет и реестр счетов на оплату от 7 сентября 2020 года № 08А, указанные документы были отправлены в АО «МАКС-М», что подтверждается квитанцией об отправке счета и описью вложения в ценное письмо.

Исправленный счет №08 от 07.09.2020 года на сумму 4146795,61 руб. и реестр счета были приняты в АО «МАКС-М» на бумажном носителе 09.09.2020 года.

06.10.2020 года ООО МЛДЦ «Здоровье» в электронной форме представило счет на оплату оказанной в сентябре месяце медицинской помощи № 09 от 30.09.2020 года и реестр счета на оплату  6 015 689 руб. 11 коg/ за сентябрь 2020 года.

В тот же день счет и реестр счета были отправлены почтовым отправлением с описью вложения, что подтверждается соответствующей квитанцией об отправке письма и описью вложения в ценное письмо.

В процессе формирования электронного реестра счетов на оплату на базе платформы специализированной программы VipNetClient (деловая почта) на этапе форматно- логического контроля (после предварительной обработки и исправления технических ошибок) и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо ТФОМС РД №04-10/234 от 13.12.2018 года) ТФОМС РД заблокировал передачу окончательного варианта счета на оплату и реестра счетов к нему (счет №09 от 30.09.2020 года на сумму 6015689,11 руб.) в СМО АО «МАКС-М» с формулировкой «превышен план по поликлинике КТ на 337, МРТ на 42, УЗИ на 17».

На обращение ООО МЛДЦ «Здоровье» №75 от 06.10.2020 года с просьбой разъяснить, по какому принципу было определено превышение, и по каким конкретным видам исследований (номер страхового полиса пациента, Ф.И.О пациента, вид исследования и его стоимость) ТФОМС РД заблокировал передачу реестра счета в СМО АО «МАКС-М», ответ не был получен.

С целью соблюдения п. 5.6. Договора, во избежание нарушения 5-ти дневного срока на представление счетов и реестра счетов к оплате в СМО АО «МАКС-М», ООО МЛДЦ «Здоровье» было вынуждено переделать счет на оплату, исключив из него произвольным образом указанные выше объемы с последующим оформлением этих объемов в дополнительный счет и реестр счетов к нему (счет №09В от 07.10.2020 года на сумму 1214818,64 руб.) и формировать новый счет на оплату №09 от 07.10.2020 на сумму 4800870,47 руб., который и был наряду с электронным вариантом передан к оплате в СМО АО «МАКС-М» на бумажном носителе.

Дополнительный счет №09В от 07.10.2020 года на заблокированные объемы в сумме 1214818,64 руб. был передан по электронному адресу dagmaksecon@mail.ru, реестр счета и счет на оплату в бумажном виде были отправлены по почте 7.10.2020 года, что подтверждается квитанцией об отправке и описью вложения в ценное письмо.

Дополнительный счет №09В от 07.10.2020 года на сумму 1 214 818 руб. 64 коп. не был оплачен.

Равным образом общий счет №09 от 30.09.2020 года на сумму 6015689,11 руб. также не оплачен.

Согласно ч. 5 ст. 44 Закона об ОМС, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

ООО МЛДЦ «Здоровье» надлежащим образом и в срок исполнило свою обязанность по передаче счетов и реестров счетов в АО «МАКС-М».

В силу положений части 1 статьи 40 Закона Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что  медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с главой 2.2 «Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях» Тарифного Соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2020 год (далее - ТС по ОМС в РД), при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены следующие способы оплаты.

Для МО, имеющих прикрепившихся застрахованных лиц:

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, УЗИ исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний.

Для МО, не имеющих прикрепившихся лиц:

Оказание МО, не имеющим прикрепленного населения, медицинской помощи в плановой (посещения, обращения по поводу заболевания), лечебно-диагностических услуг застрахованным лицам, прикрепившимся к другим МО, осуществляется при наличии направления лечащего врача МО, выбранной пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в рамках процедуры маршрутизации, установленной Министерством здравоохранения РД, за исключением медицинской помощи по профилям "Дерматовенерология", "Стоматология" и медицинской помощи, оказанной в неотложной форме.

Межучрежденческие расчеты осуществляются страховой медицинской организацией (СМО).

МО-исполнителем составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждое выполненное исследование с указанием информации о МО-заказчике. СМО осуществляет оплату услуг МО-исполнителю на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для МО-заказчика уменьшается на объем средств, перечисленных МО-исполнителю за выполнение исследований по направлениям, выданным данной МО.

Аналогичным образом обстоит дело и с оплатой медицинской помощи по ОМС, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (глава 2.3 и глава 2.4. ТС по ОМС РД), а именно: при отсутствии возможности оказания застрахованным лицам специализированной (включая высокотехнологичной) (и первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи или специализированной помощи в условиях дневного стационара) в полном объеме в соответствии со стандартами, клиническими рекомендациями и протоколами лечения, и на условиях, определенных, определенных Территориальной программой (отсутствие или длительное отсутствие врача-специалиста, отсутствие возможности проведения тех или иных лабораторно-диагностических исследований, отсутствие допустимых санитарно- эпидемиологических условий и (или) иных условий для проведения лабораторных исследований и др.) МО обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других МО с учетом маршрутизации, установленной Министерством здравоохранения РД (2.3.3 и 2.4.2 ТС по ОМС РД).

Фактически ООО МЛДЦ «Здоровье» тем самым выступало исполнителем услуг по оказанию медицинской помощи.

ООО МЛДЦ «Здоровье» не имеет прикрепившихся застрахованных лиц, оно выступало МО-исполнителем услуг по оказанию медицинской помощи по направлениям от МО-заказчика.

Порядок проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями регулируется приложением №14-1 к ТС по ОМС РД, а также «Порядком регулирования разногласий, возникающих при проведении межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями при проведении межучрежденческих расчетов» (утвержден приказом ТФОМС РД № 220-0 от 08.09.2020 г).

Согласно п.6 приложения №14-1 к ТС по ОМС РД, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (консультация специалистов, лабораторные услуги, диагностические услуги).

За счет стоимости законченного случая лечения при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные МО-исполнителем по направлению лечащего врача стационара.

Как при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в амбулаторных условиях, так и при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного и круглосуточного стационаров, диагностические услуги, в том числе по КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы и эндоскопии, выполняемые МО- исполнителем по направлению от лечащего врача МО-заказчика с учетом маршрутизации, установленной Минздравом РД, подпадают под межучрежденческие расчеты и должны быть приняты СМО к оплате без ограничения объемов.

Порядок маршрутизации пациентов определен совместным приказом МЗ РД и ТФОМС РД №383-Л/127-0 от 20.05.2020 года«О порядке маршрутизации лиц с внебольничной пневмонией и подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID- 19 для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии».

Согласно письму ТФОМС РД № 1201/07 от 05.06.2020 года, на период эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19 до особого распоряжения услуги КТ и МРТ, оказываемые по направлению от врача (форма №057-у), принимаются к оплате по фактически выполненным объемам, т.е. без ограничений.

Письмо не отменялось и действовало в августе и сентябре 2020 года.

Все заблокированные на этапе форматно-логического контроля объемы исследований по КТ, МРТ и УЗИ сердечно-сосудистой системы, за август и сентябрь 2020 года, были выполнены пациентам, находящимся на стационарном лечении по поводу заболевания COVID-19, по направлениям №057-у от других медицинских учреждений.

Оплата оказанной медицинской помощи подпадает под межучрежденческие расчеты и должна быть произведена в полном объеме. Действия со стороны ТФОМС РД по блокированию объемов на стадии форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных граждан, ссылаясь на превышение объемов, установленных для ООО МЛДЦ «ЗДОРОВЬЕ» Комиссией по разработке ТП ОМС в РД на 2020 год, являются нарушением норм действующего законодательства.

Как указано в Тарифном Соглашении применительно ко всем видам медицинской помощи, межучережденческие расчеты осуществляются СМО, то есть АО «МАКС-М», следовательно, ТФОМС РД не может препятствовать осуществлению таких расчетов со стороны АО «МАКС-М» (Приложение №14-1 к Тарифному соглашению на 2020 год).

Поскольку же препятствия ТФОМС РД в любом случае позволили ООО МЛДЦ «Здоровье» отправить счета и реестры счетов на оплату в АО «МАКС-М» в том числе в бумажном виде, постольку обязанность по оплате со стороны АО «МАКС-М» нарушена в любом случае.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данное правило толкуется судебной практикой таким образом, что указание объема предоставления медицинской помощи, его ограничение или вообще отсутствие не являются существенными обстоятельствами, влияющими на обязанность по оплате медицинской помощи.

Так, согласно, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из определения договора не вытекает то, что оплата должна производиться исключительно в пределах утвержденных объемов

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 года законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Если относить способ оплаты путем осуществления межучрежденческих расчетов к превышению объемов, оплата медицинской помощи должна производиться в любом случае.

Использование межучрежденческих расчетов предполагает то, что финансовые объемы, выделенные конкретной страховой медицинской организации, не превышаются, поскольку заказчик медицинской помощи соответствующую плату не может получать, так как не оказывает медицинской помощи.

Такой порядок расчетов предусмотрен, к примеру, в Письме Минздрава России N11- 7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019 (ред. от 07.04.2020) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

Оснований для неоплаты стоимости оказанной в августе и сентябре 2020 года медицинской помощи у АО «МАКС-М» не имеется.

АО «МАКС-М» не представило каких-либо доказательств или пояснений относительно факта оказания медицинской помощи, возражений относительно объемов, количества и качества оказанной медицинской помощи не заявило.

Судом установлено, что задолженность ответчика перед истцом в сумме 2802162 руб. 65 коп. подтверждается материалами дела.

Таким образом, требование истца о взыскании с ответчика задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со сторон пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в размере 37011 руб., которую по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует взыскать с ответчика в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «МАКС-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» 2802162 руб. 65 коп. основного долга, 37 011 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объёме).

Судья                                                                                                        Ф.С. Лачинов