АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-16882/2022

12 декабря 2022 года

город Омск

 

Резолютивная часть решения объявлена 08 декабря 2022 года, полный текст решения изготовлен 12 декабря 2022 года. 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Микуцкой А.П., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Муромцевская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), при участии третьего лица - Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области, о взыскании 4 437 928 руб. 63 коп.,

в судебном заседании приняли участие: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 10.12.2021 № 43, паспорт, диплом;

от ответчика – не явились, извещены;

от третьего лица – ФИО3 по доверенности от  20.01.2022 № 008/07-01-01 дов, удостоверение, диплом; 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - истец, ООО «АльфаСтрахование - ОМС») обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Муромцевская центральная районная больница» (далее - ответчик, БУЗОО «Муромцевская ЦРБ») о взыскании 4 437 928 руб. 63 коп. задолженности.

Определением суда от 28.09.2022 исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании на 17.11.2022.

В предварительном судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал, просил приобщить дополнительные доказательства по делу; заявил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований ТФОМС Омской области.

В силу статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) условием привлечения третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, является то, что решение по делу может повлиять на права и обязанности третьего лица.

Определением от 17.11.2022 дело признано подготовленным и назначено к судебному разбирательству на 08.12.2022, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание своего представителя не направил, отзыв на требования не представил.

К материалам дела приобщён отзыв третьего лица на заявленные истцом требования.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителя истца и третьего лица, суд установил следующее.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (СМО) и БУЗОО «Муромцевская ЦРБ» (МО), в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3), был заключен (по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012  № 1355н) договор № 11 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

По условиям указанного договора МО обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (пункт 1. Договора).  

В соответствии с соглашением от 27.01.2021 о расторжении к договору № 11                            от 30.12.2016 (далее - Соглашение) последний прекратил свое действие с 31.12.2020 (пункт 1 соглашения). 

При этом прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора (пункт 2 соглашения).

Согласно пункту 3 соглашения от 27.01.2021 дата окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2021 года, устанавливается сторонами – 31.03.2021

В срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки расчетов по договору по состоянию на 31.01.2021 и при наличии задолженности – график её погашения (пункт 4 соглашения).

31.07.2022 между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и БУЗОО «Муромцевская ЦРБ» был подписан Акт № 551014_07 сверки расчетов по состоянию на 01.08.2022 (далее - Акт).

Согласно подпунктам 18.2.1.2, 18.2.2.2., 18.2.3.2., 18.3.2. Акта за ответчиком числится задолженность по договору в сумме 4 437 928 руб. 63 коп. 

Поскольку имеющаяся задолженность ответчиком добровольно не погашена, истец обращался к БУЗОО «Муромцевская ЦРБ» с просьбой погасить указанную задолженность (письмо № 68/Э от 11.03.2022).

14.06.2022 года в адрес ответчика была направлена досудебная претензия о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке (№ 920/01-01), которая была получена МО  17.06.2022 года и оставлена без ответа.

Поскольку ответчик обязательства по возврату денежных средств не исполнил,  истец обратиться в суд с настоящим иском.

В соответствии с требованиями статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив материалы дела доводы истца и третьего лица, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению. 

Отношения, возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Медицинской организацией в сфере ОМС являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 15 Закона № 326-Ф3).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Для включения в реестр СМО страховая медицинская организация должна подать уведомление об этом в территориальный фонд ОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС,  с МО в сфере ОМС осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-Ф3).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (типовая форма которого была утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012                    № 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России                         от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) (в редакции, действующей в спорный период) страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с пункт 125.1 Правил ОМС в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Согласно пункту 8.1 статьи 35 Закона № 326-Ф3 в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы ОМС.

В 2020 году (в период с 01.04.2020 по 31.12.2020) действовало постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432).

В соответствии с подпунктом «м» пункта 1 Постановления № 432 финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в период с 01.04.2020 по 31.12.2020, осуществлялось в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до 1/12 объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по ОМС, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту «н» пункта 1 Постановления № 432 медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, осуществляют расходы по оплате труда своих работников,  уплате  налогов  и  сборов,  страховых  взносов,  установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. На сумму оплаты расходов, указанных в вышеуказанном подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства ОМС подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда ОМС.

В соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 17.11.2020 № 00-10-50-06/5 по итогам реализации Постановления № 432 после определения размера средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда ОМС, между медицинской организацией и страховой медицинской организацией оформлялись акты сверки расчетов по состоянию на 1 апреля и за период с 01.04.2020 по 31.07.2020.

Как установлено судом и следует из пояснений истца к расчету размера требований, в период с января 2020 года по январь 2021 года в адрес СМО от БУЗОО «Муромцевская ЦРБ» были предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2020 году, на сумму 164 892 151,64 руб.

Сумма отклоненных от оплаты счетов по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за указанный период составила 10 022 146,70 руб. 

Сумма отклоненных счетов в рамках межучрежденческих расчетов составила 1 787 148,57 руб.

Таким образом, сумма принятых к оплате счетов БУЗОО «Муромцевская ЦРБ» за 2020 год составила 164 892 151,64 р.- 10 022 146,70 р.- 1 787 148,57 р.= 153 082 856,37 руб. 

В соответствии с постановлением Правительства РФ № 432 от 03.04.2020 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» в редакции постановлений Правительства РФ от 03.08.2020 №1166, от 03.12.2020 № 1995 были подписаны акты сверки № 551018-432/1166-159-Н                      от 22.09.2020, № 551014-432/1166/1995 от 28.09.2021.

На основании акта сверки № 551018-432/1166-159-Н от 22.09.2020 СМО в МО перечислено дополнительное авансирование в сумме 4 200 364,26 рублей, а также осуществлена корректировка задолженности МО перед СМО на сумму 4 200 364,26 руб.

На основании акта сверки № 551014-432/1166/1995 от 28.09.2021 осуществлена корректировка задолженности МО перед СМО на сумму 1 907 097,59 руб.  

Сумма средств, направленных СМО в МО на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в 2020 году составляет 163 628 246,85 руб., том числе финансовые средства на авансирование медицинской помощи 131 867 964,26 руб., на окончательный расчет по принятым к оплате счетам 31 760 282,59 руб.

На основании изложенного выше общая сумма финансовых обязательств МО перед СМО за 2020 год составила: 153 082 856,37 руб. (принятые к оплате счета за январь-декабрь 2020 года) + 6 107 461,85 руб. (корректировка по актам сверки по постановлению Правительства РФ № 432 от 03.04.2020) - 163 628 246,85 руб. (общая сумма финансирования за оказанную медицинскую помощь за 2020 год в соответствии с пунктами 4.1 и 4.2 договора) = - 4 437 928,63 руб.

Задолженность МО перед СМО по обязательствам 2020 года в сумме 4 437 928,63 руб. отражена в Акте сверки расчетов на 01.09.2022 № 551018_08 от 31.08.2022 года (сумма строк 18.2.1.2., 18.2.2.2., 18.2.3.2., 18.3.2.).

В силу статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество за счет другого лица, обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение). 

Лицо, неосновательно временно пользовавшееся чужим имуществом без намерения его приобрести, должно возместить потерпевшему то, что оно сберегло вследствие такого пользования по цене, существовавшей во время, когда закончилось пользование, и в том месте, где оно происходило (пункт 2 статьи 1105 ГК РФ).

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные средства для оплаты медицинской помощи носят целевой характер, данные денежные средства должны быть возвращены в установленном законодательством порядке.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны (часть 1 статьи 110 АПК РФ). 

В связи с удовлетворением исковых требований с ответчика в пользу истца  надлежит взыскать  45 190 руб. государственной пошлины, уплаченной истцом по платежному поручению № 3332 от 21.09.2022. 

Руководствуясь статьями 110, 123, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Муромцевская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 646430, Омская обл., Муромцевский р-н, р.п. Муромцево, ул. Ленина, 144) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 115162, 

<

...>) 4 437 928 руб. 63 коп. задолженности; а также 45 190 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в этот же срок путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                А.П. Микуцкая