Арбитражный суд Псковской области

ул. Свердлова, 36, г. Псков, 180000

http://pskov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А52-4769/2018

город Псков

10 апреля 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 03 апреля 2019 года

Арбитражный суд Псковской области в составе судьи Колесникова С.Г., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 182100, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Псковской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 180007, 

<

...>)

о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги и проценты за пользование денежными средствами,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (место нахождения: 170100, 

<

...>),

при участии в заседании:

от истца: ФИО2, главного врача на основании приказа о назначении на должность от 12.12.2014 №530, предъявлен паспорт; ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2019 №1, предъявлен паспорт;

от ответчика: ФИО4, представителя по доверенности от 18.09.2017, предъявлен паспорт;

от третьего лица: не явился, извещен;

установил:

негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Псковской области о взыскании 379 085 руб.задолженности и процентов за пользование денежными средствами.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области. 

В ходе рассмотрения дела истец уточнил исковые требования в части взыскания процентов за пользование денежными средствами и просил взыскать             11 429,68 руб. процентов за период с 16.08.2018 по 09.01.2019, в остальной части требования оставлены неизменными.

В соответствии со ст.49 АПК РФ уточнение исковых требований принято судом, как не нарушающее норм закона и прав иных лиц. 

Представители истца исковые требования поддержали.

Представитель ответчика исковые требования не признал, указав на удержание указанных средств за непредоставление истцом запрошенных к проверке документов.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, правом участия в рассмотрении дела не воспользовалось, в ранее представленном отзыве исковые требования считает неправомерными.

С учетом указанных обстоятельств и в целях обеспечения соблюдения разумных сроков судопроизводства суд в соответствии со ст.156 АПК РФ рассмотрел дело при имевшейся явке.

Из пояснений представителей участвующих в деле лиц и представленных ими документов следует, что истец является медицинской организацией и в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании граждан оказывает соответствующие услуги населению с последующим ежемесячным предоставлением ответчику актов и при их приемке ответчиком - с получением от последнего возмещения стоимости оказанных услуг.

По выставленному за декабрь 2017 году истцом счету (т.1 л.д.43) ответчиком составлен акт от 16.01.2018 (о приемке услуг без замечаний, на согласование к оплате - т.1 л.д.49). Заявленные к оплате средства признаны обоснованными и ответчиком перечислены истцу (т.1 л.д.50).

ТФОМС Тверской области (третье лицо) в рамках межтерриториальных расчетов письмом от 19.02.2018 сообщил ответчику, что его счет (куда включены оказанные истцом услуги) по оказанным на территории Псковской области медицинским услугам жителям Тверской области  содержит сведения о лечении в экстренной форме в стационаре в 86,3% случаев оказания всей медицинской помощи, тогда как за 9 месяцев 2017 года такая цифра составляла 28%, в связи с чем ответчику не оплачен 1 154 091,7 руб. из заявленной стоимости оказанных медицинских услуг (т.1 л.д.59-62). Направлен акт с указанием кода дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов.

В силу изложенного, 23.03.2018 и затем 13.04.2018 ответчиком направлены истцу запросы о предоставлении дополнительной документации по оказанным в декабре 2017 услугам для их экспертной проверки на предмет обоснованности и пр. критериев (т.1 л.д.51-55).

Истец предоставлять документацию отказался, мотивированно указав на истечение установленных сроков (в 1 месяц) для проведения таких проверок, отсутствие предусмотренных законодательством оснований для их проведения и на уже состоявшуюся приемку ответчиком по акту от 16.01.2018 услуг за декабрь 2017 года и их оплату (т.1 л.д.56-57, 63-66).

Факт осуществления сторонами переписки подтверждается ссылками в корреспонденции на совпадающие номера входящих-исходящих сообщений.

На отказы истца ответчиком направлены акты медико-экономических экспертиз оплаченных истцу страховых случаев, в которых отсутствуют коды дефектов, однако указано на отказ в оплате услуг за декабрь 2017 года (т.1 л.д.67-96, 103). Истцом направлялись мотивированные возражения (т.1 л.д.105-109).

Впоследствии истец в период с 01.06.2018 по 30.06.2018 оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным в Тверской области. В подтверждение в адрес ответчика выставлен счет от 05.07.2018 №677 на 540 392 руб. и счет- фактура от 06.07.2018 № 058R18061.

После проверки счета в адрес истца поступил акт медико-экономического контроля от 11.07.2018, согласно которого медицинские услуги за июнь 2018 года приняты ответчиком к оплате. Однако, согласно платежного поручения от 15.08.2018 №6879 оплата произведена в размере 160 979 руб. После уточнения про принятому к оплате счету за лечение иногородних жителей, согласно извещению от 10.07.2018 №28, еще удержано 328 руб. (о которых истец не спорит) Неоплаченная (удержанная) сумма составляет 379 085 руб. и соответствует стоимости спорных услуг за декабрь 2017 года.

Как заявлено представителями в заседании и отзывах, ответчиком плата за июнь 2018 года удержана в качестве санкции по правоотношениям, возникшим в связи с оказанием истцом медицинских услуг в декабре 2017 года (т.1 л.д.42).

При этом третьим лицом платежами от 21.02.2018 и 05.10.2018 ранее невыплаченные ответчику средства по оказанным истцом в декабре 2017 года спорным услугам перечислены (т.2 л.д.72, 73), что также подтверждено всеми участниками заседания.

Истцом ответчику направлена претензия с просьбой оплатить задолженность в 379 085 руб., отказ  в удовлетворении которой послужил основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Участники процесса указали на отсутствие между ними договора на оказание услуги оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществление взаимодействия на основе ведомственного законодательства, Правил обязательного медицинского страхования, Тарифного соглашения и тд.

Оценив установленные при рассмотрении дела обстоятельства в их совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии п.2 ч.1 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья") в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется специализированная медицинская помощь.

В соответствии с ч.1 ст. 16 ФЗ от 29.11.20101 №326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при  наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, определен порядок осуществления расчетов за  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному п.8 ст.34 Закона №326-ФЗ.

Согласно данному пункту указанных правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Частью 2 ст.6 Закона №326-ФЗ определено, что финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч.1 ст.6 Закона №326-ФЗ полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Частью 4 ст.40 Закона №326-ФЗ, п.135 Правил ОМС определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. Порядок организации и проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию установлен приказом ФОМС от 01.12.2010 №230.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" регламентировано взаимодействие медицинских организаций и подразделений ФФОМС (далее - Порядок).

В соответствии с п.7 и п.8 Порядка медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно п.10 Порядка выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы.

В нарушение приведенных положений, составленные ответчиком акты медико-экономических экспертиз от 24.04.2018 по оказанной истцом в декабре 2017 года медицинской помощи не содержат коды дефектов при наличии тем не менее в актах выводов об отсутствии оснований для оплаты услуг (т.1 л.д.67-96).

В силу п.19 Порядка в соответствии с ч.9 ст.40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Между тем, составленные ответчиком акты не соответствуют установленной форме (в части оформления по признаку отсутствие кода дефекта), а также с учетом ранее выставленного акта от 16.01.2018 об отсутствии недостатков, следовательно, не могут являться основанием для применения санкций к медицинской организации.

Кроме того, в силу п.п.14 и 15 Порядка целевая и плановая медико-экономическая экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Таким образом, законодательством установлен срок проведения указанных экспертиз.

По настоящему делу истцом ответчику счет на оплату представлен 11.01.2018, ответчиком положительный акт медико-экономического контроля составлен 16.01.2018.

С учетом изложенного, проведение экспертиз по запросам о предоставлении документации для проведения медико - экономической экспертизы от 23.03.2018 и 13.04.2018 явно свидетельствует о нарушении ответчиком установленных сроков и обоснованности возражений истца.

Кроме того, законодательством не предусмотрено право ТФОМС Псковской области уменьшать очередные платежи по выставленным истцом счетам за медицинскую помощь в сфере ОМС в случае отказа ТФОМС Тверской области возместить ТФОМС Псковской области сумму ранее оплаченного им счета истца на медицинскую помощь по ОМС, как это указано ответчиком в акте от 09.07.2018 Об установлении оснований для отказа в оплате медицинской помощи (т.1 л.д.42).

Согласно п. 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Пунктами 142 - 146 Правил ОМС устанавливается процедура контроля, исправления счетов и возмещения средств по счетам территориальным фондом по месту страхования; однако медицинская организация уже не является участницей данной процедуры.

Пунктами 148 - 151 вводится порядок проведения сверки расчетов между территориальными фондами.

Таким образом, действующее законодательство не предусматривают право ответчика применить к истцу меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ (в том числе, уменьшить сумму последующего платежа), после того, как соответствующий счет истца уже был оплачен ТФОМС Псковской области с учетом результатов проведенного самим же ТФОМС Псковской области  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Территориальные фонды не вправе произвольно отказать в оплате (уменьшить оплату) медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля, а только при наличии оснований для отказа, указанных в названном Перечне. 

Суд также принимает во внимание, что в акте об установлении оснований для отказа в оплате медицинской помощи от 09.07.2018 (т.1 л.д.42) ответчиком указано на лишение действиями истца возможности для ответчика получить оплату от третьего лица по межтерриториальным расчетам на 379 085 руб., а также на применение к истцу финансовых санкций на эту же сумму в связи с непредоставлением первичной медицинской документации без уважительных причин (п.4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, приложение №20 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Псковской области).

Между тем, вопреки изложенным в данном акте сведениям ответчиком удержанная у истца сумма в 379 085 руб. также была получена и от третьего лица (т.2 л.д.72, 73). При этом законодательством такое основание как "невозможность получения территориальным фондом оплаты от фонда другого региона по межтерриториальным расчетам" не предусмотрена. 

Аналогичные выводы изложены Тринадцатым арбитражным апелляционным судом в постановлении т 29.11.2017 по делу №а56-8326/2017.

Кроме того, по настоящему делу суд при оценке  оснований отказа истца в предоставлении первичной медицинской документации учитывает нарушение ответчиком установленных порядка и сроков истребования медицинской документации, изменение первоначально выставленного акта, составление актов с нарушениями требований к их оформлению.

В силу ст.65 АПК РФ бремя доказывания обстоятельств в обоснование своих требований и возражений лежит на той стороне, которая на эти обстоятельства ссылается. 

В соответствии со ст.ст.9, 41 АПК РФ участвующее в деле лицо несет риск наступления негативных последствий совершения или несовершения процессуальных действий.

Истцом представлены доказательства надлежащего исполнения им своих обязательств. Ответчиком убедительных доводов и доказательств в обоснование осуществленного удержания с истца не представлено как в отношении оказанных в декабре 2017 года услуг, так и в отношении услуг, оказанных в июне 2018 года.

Таким образом, оценивая совокупность установленных в судебном заседания обстоятельств в свете приведенных норм права, суд полагает требование о взыскании задолженности обоснованным и подлежащим удовлетворению. 

В соответствии со ст.395 ГК РФ, за пользование денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств.

Размер процентов за пользование денежными средствами по расчету истца составил 11 429,68 руб. за период с 16.08.2018 по 09.01.2019. 

При проверке расчета истца применительно к заявленным требованиям судом нарушений прав ответчика не установлено, ответчиком замечаний к периоду начисления либо правильности расчета также не представлено. 

Суд, с учетом установленного факта неисполнения обязательств ответчиком, находит требование истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами основанным на нормах закона и обстоятельствах дела, в связи с чем подлежащим удовлетворению.

Суд полагает, что заявленная сумма с учетом установленных при рассмотрении дела обстоятельств, в частности размера и последствий неисполнения обязательства, длительности безосновательного пользования денежными средствами истца, что повлекло их изъятие из его хозяйственного оборота, недопустимостью получения кем либо преимуществ и выгод из недобросовестного поведения (ст.17 Конституции РФ, ч.2 ст.12 ГК РФ) и т.д., отвечает требованиям разумности.

Ответчиком замечаний к правильности расчета не заявлено.

В связи с удовлетворением иска по основаниям ст.110 АПК РФ расходы истца по оплате государственной пошлины в 10 810 руб. (т.1 л.д.26, т.2 л.д.56) подлежат возмещению за счет ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области  в пользу негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» 379 085 руб. задолженности и 11 429,68 руб. процентов за пользование денежными средствами, в возмещение расходов по уплате госпошлины 10 810 руб.

На решение в течение месяца после его принятия может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Псковской области.

Судья                  С.Г.Колесников