АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-11689/2020

г. Владивосток

14 октября 2020 года

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Бурова А.В.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью "МРТ Эксперт Владивосток" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  

к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 30721,24 руб.,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "МРТ Эксперт Владивосток" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (далее – ответчик) о взыскании 30721,24 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-731/О от 01.01.2014.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Стороны о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства уведомлены надлежащим образом.

Ответчик требования оспорил, по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, указал, что поданные медицинской организацией к оплате случаи на сумму 30721,24 руб. отклонены страховой медицинской организацией от оплаты в связи с пересечением случаев лечения пациентов в дневном стационаре/стационаре и амбулаторным посещением, что предусмотрено нормативными актами и пунктом 2.2 договора ООМП.

От ответчика в материалы дела поступило ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – ГУ ТФОМ ПК.

В соответствии с пунктом 1 статьи 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика по ходатайству стороны или по инициативе суда до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон.

Рассмотрев заявленное ответчиком ходатайство, суд отказывает в его удовлетворении в связи с отсутствием оснований, предусмотренных пунктом 1 статьи 51 АПК РФ.

Рассмотрев дело по существу в срок, установленный частью 2 статьи 226 АПК РФ, суд на основании части 1 статьи 229 АПК РФ вынес 29.09.2020 резолютивную часть решения, разместив ее на официальном сайте арбитражного суда в информационно - телекоммуникационной сети «Интернет».

От истца поступило ходатайство о составлении мотивированного решения, в связи с чем, в соответствии с пунктом 39 Постановления пленума Верховного суда Российской Федерации от 18.04.2017 №10 «О некоторых вопросах применения судами положений гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» судом изготовлено мотивированное решение.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд установил следующее.

01.01.2014 между обществом с ограниченной ответственностью «МРТ Эксперт Владивосток» (Истец) и акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский» (Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-731/0 (далее   договор).

Сторонами согласованы существенные условия.

В соответствии с п. 1 договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского  страхования,  а ответчик обязуется  оплатить  медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора - со дня подписания его сторонами и по 31 декабря года, в котором он был заключен (пункт 9 Договора).

Согласно пункту 10 действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Во исполнение заключенного договора, истец направил в адрес страховой медицинской организации для оплаты счет № 3 от 31.03.2020 на общую сумму 895812,88 руб., с перечнем медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

Актом медико-экономического контроля № 250731-3-3 от 13.04.2020 страховая медицинская организация отказала Обществу в оплате 4 случаев оказания медицинской помощи в связи с пересечением лечения пациентов в дневном стационаре/стационаре и амбулаторным посещением (код дефекта 5.7.5.) на общую сумму 30 721,24 руб.

Не согласившись с Актом МЭК № 250731-3-3 от 13.04.2020, Общество направило в адрес СМО Спасские ворота-М протокол разногласий № 36 от 06.05.2020.

В рамках рассмотрения указанного протокола разногласий Страховой медицинской организацией отставлены без удовлетворения требования Общества об оплате оказанной медицинской помощи на общую сумму 30 721,24 руб. (письмо от 13.05.2020 № 1050).

Соблюдая претензионный порядок (претензия № 40 от 29.05.2020), истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив в соответствии со статьями 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, суд считает исковые требования истца подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

При этом, пунктом 8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг.

Как установлено судом, истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказал застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой. 

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Как указал ответчик, страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля реестров счетов, поданных на оплату медицинской организацией, выявила нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, на основании чего применила код дефекта 5.7.5 «Включения в реестр счетов медицинской помощи:

-           амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

-           дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также  консультаций в других медицинских организациях).».

Примененный дефект предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Приказу N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 28.02.2019.

Как установлено судом из материалов дела, согласно акту медико-экономического контроля № 250731-3-3 от 13.04.2020 Обществу было отказано в оплате следующих случаев оказания медицинской помощи:

- ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2587689718000315). Оказанная услуга - МРТ головного мозга с контрастированием. Дата проведения исследования 31.01.2020 г. Направление врача № 219000208, выданное 28.01.2020 г. КГБУЗ Владивостокская детская поликлиника № 3.

- ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2558330894000242). Оказанная услуга - МРТ мягких тканей с контрастным усилением. Дата проведения исследования 12.02.2020 г. Направление врача № 210972553, выданное 13.01.2020 г. КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 6.

- ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2548740895000079). Оказанная услуга - МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Дата проведения исследования 02.03.2020 г. Направление врача № 704018509, выданное 07.02.2020 г. КГБУЗ Уссурийская центральная городская больница.

- ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис2571150878000171). Оказанная услуга - МРТ суставов (один сустав)/правый коленный сустав. Дата проведения исследования 11.03.2020 г. Направление врача № 222010919, выданное 11.03.2020 г. Поликлиникой ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Владивосток».

Постановлением Администрации Приморского края от 27.12.2019 № 917-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Территориальная программа).

Согласно Приложению 10 к Территориальной программе ОМС, в случае необходимости проведения пациенту диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, руководством данной организации обеспечивается предоставление транспортной услуги пациенту в сопровождении медицинского работника в другую медицинскую организацию.

Таким образом, в рассматриваемом случае судом установлено, что указанным выше лицам была оказана медицинская помощь по направлению медицинских организаций (поликлиник), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

При этом, как указал, истец, данные лица посетили ООО «МРТ Эксперт Владивосток» самостоятельно, без предоставления транспортной услуги и сопровождения медицинского работника стационара.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в Приложении N 8 утвержден «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Перечень).

Пунктом 5.7.5 Перечня запрещается включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Отказ ответчика от оплаты оказанных обществом услуг произведен на основании пункта 5.7.5 Приложения N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между тем, пункт 5.7.5. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, включен в раздел 5.7. «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи».

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что истец оказывал пациентам медицинские услуги в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, соблюдая Порядок организации и проведения медицинской помощи.

Заявленные ответчиком доводы противоречат обстоятельствам дела, в связи с чем отклоняются судом.

С учетом вышеизложенного заявленные истцом требования являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 229 АПК РФ, арбитражный суд

р е ш и л:

В привлечении третьего лица отказать.

Взыскать с АО «СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М» в пользу ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ ПРИМОРЬЕ» 32721,24 руб., составляющих 30721,24 руб. основного долга, 2000 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист.

Решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение 15 дней со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                        Буров А.В.