ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А40-4949/23-89-29

30 июня 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 30 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен  30 июня 2023 года

 

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего судьи О.А. Акименко

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВОЕ ОБЩЕСТВО ГАЗОВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ" (107078, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.12.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770801001) к ответчику ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЛЕЧЕБНЫЙ ЦЕНТР" (119021, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 24.10.2014, ИНН: 

<

***>, КПП: 770401001) о взыскании 1 219 737 руб.

при участии:

от истца:   ФИО2 по дов. от 17.05.2023, ФИО3 по дов. от 04.05.2023;

от ответчика:   ФИО4 по дов. от 27.12.2022; 

 

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании неосновательного обогащения в размере 1 219 737 руб.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований.

Изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на следующее.

30.12.2021 между обществом с ограниченной ответственностью «Лечебный центр» (далее - Исполнитель, Ответчик, ООО «Лечебный центр») и акционерным обществом «Страховое общество газовой промышленности» (далее - Заказчик, Ответчик, АО «СОГАЗ») заключен договор №01/22 - ДМС на оказание медицинских услуг (далее - Договор).

Согласно пункту 1.1. Договора, Исполнитель обязан оказывать третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования (далее - Застрахованные), включенным в представленный список или имеющим направление/гарантийное письмо Заказчика, медицинские услуги в объеме Программы добровольного медицинского страхования, а Заказчик обязан оплачивать их стоимость. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В силу пункта 2.3.1. вышеуказанного Договора Исполнитель обязан оказывать Застрахованному медицинские услуги надлежащего объема и качества в установленные сроки в соответствии с принятыми уполномоченными органами власти и медицинскими сообществами медицинскими стандартами.

Пунктами 2.2.3., 5.1., 5.2. Договора установлено право Заказчика контролировать соответствие объема, сроков и качества оказываемых Исполнителем Застрахованным лицам медицинских услуг требованиям, установленным Договорами и законодательством Российской Федерации, в том числе по услугам ранее оплаченным Заказчиком.

Согласно пункта 5.3. Договора, Заказчик вправе не оплачивать выставленные Исполнителем в счета медицинские услуги в случаях оказания услуг ненадлежащего объема или качества.

По доводам истца, в ходе проведения экспертизы объемов и качества медицинской помощи АО «СОГАЗ» выявлены нарушения в оформлении Информированных Добровольных согласий (далее - ИДС) на проведение медицинских вмешательств и, в ряде случаев, их полное отсутствие, а выявленные факты являются нарушением качества оказания медицинской помощи в силу части 2.1 раздела 2 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Согласно Актов плановой экспертизы объема и качества медицинской помощи ДМС/2022/00-П-000001 по счету №1113 от 02.08.2021; ДМС/2021/00-П-000471 по счету №1474 от 05.10.21; ДМС/2022/00-П-000002 по счету №1287 от 02.09.2021 (далее - Акты плановой экспертизы объема и качества медицинской помощи), сумма по уменьшению счетов за предоставленные медицинские услуги в июле, августе и сентябре 2021 года составила 1 219 737 рублей.

В соответствии с пунктом 5.5 Договора в случае установления факта оказания Исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, Заказчик оформляет и подписывает Акт экспертизы, который передается на подпись Исполнителю. В случае не предоставления Исполнителем в течение 30 календарных дней после получения Акта экспертизы письменных возражений Акт считается согласованным и принятым Исполнителем.

Согласованный исполнителем Акт экспертизы является основанием снижения Заказчиком суммы оплаты очередного счета на сумму услуг, не подлежащих оплате в соответствие с Актом экспертиз.

В соответствие с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ № 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") ИДС должны храниться в медицинской документации гражданина. Однако, на дату проведения экспертизы ИДС, в амбулаторных картах отсутствовали, и были частично представлены Ответчиком в адрес АО «СОГАЗ» только в рамках проведения Согласительной комиссии, при этом, предоставленные формы ИДС противоречат требованиям нормативных актов, а именно:

1. Изменена форма ИДС утвержденная Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства";

2. В одностороннем порядке расширен перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи".

В перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению, включены: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия, тонометрия; не инвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура. Таким образом, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи является закрытым и не подлежит расширительному толкованию.

ООО «Лечебный центр» в установленную на законодательном уровне форму ИДС для получения первичной медико-санитарной помощи включал иные медицинские манипуляции: мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение и т.д. Кроме того, в предоставленной форме ИДС отсутствует полная информация о целях, методах и рисках по данным медицинским манипуляциям.

Статья 20 ФЗ № 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" подробно регламентирует объем сведений, предоставляемых медицинским работником при получении ИДС на медицинское вмешательство. Обязательным является предоставление полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

3.ИДС оформлены медицинским регистратором, что противоречит разделу 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541 н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", в котором отражены его должностные обязанности. Медицинский регистратор ведет регистрацию больных, обратившихся в медицинскую организацию для получения медицинских услуг; обеспечивает хранение и доставку медицинских карт в кабинет врача; участвует в оформлении и регистрации листков нетрудоспособности. Таким образом, медицинский регистратор не владеет достаточной квалификацией для пояснения пациенту целей, методов и рисков, отраженных в нем вмешательств, не имеет права оформления медицинской документации, что соответствует обязанностям и квалификации врача.

4. Часть ИДС на проведение мануальной терапии, рефлексотерапии оформлены врачом несоответствующей специальности, в специальные знания и умения которого не входят задачи и разделы мануальной терапии, рефлексотерапии, как самостоятельной медицинской дисциплины. Данный факт свидетельствует в пользу нарушения расширения перечня манипуляций врача не владеющего соответствующими навыками (мануальной терапии, рефлексотерапии) и информацией, по рискам, которые связанны с их проведением.

Так, на примере двух застрахованных:

- ИДС на проведение курса мануальной терапии в июле 2021г. застрахованной с полисом 21 LM1996/000040 предоставлено ИДС, оформленное 19.08.2018 врачом эндокринологом ФИО5, что противоречит Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 14.03.2018 г. N 132н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-эндокринолог", разделу 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", в котором отражены должностные обязанности, навыки и необходимые знания врача эндокринолога, к которым не относится, как проведение мануальной терапии, так и пояснение пациенту целей, методов и рисков с ней связанных.

- ИДС На проведение курса мануальной терапии застрахованной с полисом 21 LM 6139/00001 представлено ИДС, оформленное врачом акушером-гинекологом ФИО6, что противоречит приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.04.2021 № 262н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач - акушер-гинеколог», разделу 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", в котором отражены должностные обязанности, навыки и необходимые знания врача акушера гинеколога, к которым не относится, как проведение мануальной терапии, так и пояснение пациенту целей, методов и рисков с ней связанных.

5. ИДС, оформленное за 2-4 года до проведения манипуляции, не дает возможности оценки рисков и состояния здоровья на момент проведения вмешательства.

6. Не оформлены ИДС на курсовое лечение, в согласии отражено проведение одной манипуляции/процедуры.

7. В представленных ИДС не перечислены возможные осложнения проведения манипуляции, пациент не предупрежден о риске их возникновения и не обладая специальными знаниями, не в состоянии определить их перечень.

11.01.2022 АО «СОГАЗ» направило в адрес Ответчика Акты плановой экспертизы объема и качества медицинской помощи по системе электронного документооборота. Акты были получены Ответчиком в тот же день.

13.02.2022 Истцом от ООО «Лечебный центр» были получены протоколы с возражениями на Акты плановой экспертизы объема и качества медицинской помощи с нарушением сроков, предусмотренных Договором.

В целях урегулирования разногласий между Истцом и Ответчиком был проведен ряд согласительных комиссий, по итогам которых были составлены Акты экспертиз (Протоколы заседания согласительной комиссии) № 354 от 17.05.2022 и 373 от 07.06.2022.

24.08.2022 АО «СОГАЗ» направило в адрес ООО «Лечебный центр» досудебную претензию с требованием вернуть уплаченные денежные средства в размере 1 219 737 рублей.

ООО «Лечебный центр» письмом от 23.09.2022 исх. № 652/22 отказало АО «СОГАЗ» в выплате денежных средств в размере 1 219 737 рублей, что послужило основанием для обращения с исковым заявлением в Арбитражный суд г. Москвы.

Статьей 307 ГК РФ установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Согласно ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Исходя из п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Таким образом, для возникновения обязательств из неосновательного обогащения необходимы приобретение или сбережение имущества за счет другого лица, отсутствие правового основания такого сбережения или приобретения, отсутствие обстоятельств, предусмотренных ст. 1109 ГК РФ.

При этом случаи возникновения неосновательного обогащения могут быть различными: требование о возврате ранее исполненного при расторжении договора, требование о возврате ошибочно исполненного по договору, требование о возврате предоставленного при незаключенности договора, требование о возврате ошибочно перечисленных денежных средств при отсутствии каких-либо отношений между сторонами и т.п.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

Указанный в исковом заявлении и предоставленный Истцом в материалы дела в копии договор на оказание медицинских услуг от 30.12.2021 г. №01/22-ДМС вступил в силу только 01.01.2022 г., как это указано в его пункте 8.1., и поэтому он не имеет отношения к медицинским услугам, оказанным Ответчиком для Истца июле, августе и сентябре 2021 года, за которые Истец требует вернуть уплаченные Ответчику денежные средства.

В действительности медицинские услуги, стоимость которых истец требует вернуть, оказаны Ответчиком в соответствии с другим договором — №01/20-ДМС от 30.12.2020 г., что подтверждается составленными самим Истцом актами №ДМС/2022/00-П-000001, №ДМС/2021/00-П-000471 и №ДМС/2022/00-П-000002, копии которых предоставлены Истцом в материалы дела, в которых указано, что они составлены на основании счетов Ответчика по договору №01/20-ДМС от 30.12.2020 г.

Вместе с тем, все оспариваемые Истцом медицинские услуги фактически оказаны Ответчиком, оплачены и приняты Истцом в период с июля по сентябрь 2021 г. в соответствии с условиями заключенного с Истцом договором № 01/20-ДМС от 30.12.2020 г.

Ответчик является медицинской организацией и имеет лицензию на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности. Все медицинские услуги, стоимость которых Истец требует взыскать с Ответчика, оказаны последним в период с июля по сентябрь 2021 года лицам, застрахованным Истцом по добровольному медицинскому страхованию, на основании заключенного между Истцом и Ответчиком договора №01/20-ДМС от 30.12.2020 г., содержащего Программу добровольного медицинского страхования Истца, являющуюся приложением № 1 к Договору и предусматривающую оказание соответствующих видов медицинской помощи (пункты 1.1.5 1.4.2.З., 1.4.2.4. Приложения №1 к Договору). Данный факт подтверждается составленными самим Истцом актами №ДМС/2022/00-П-000001, №ДМС/2022/00-П-000002 и №ДМС/2021/00-П-000471, копии которых предоставлены Истцом в материалы дела, в которых указано, что они составлены на основании счетов Ответчика по договору №01/20-ДМС от 30.12.2020 г.

Медицинские услуги, оказанные Ответчиком по Договору в июле, августе и сентябре 2021 г. приняты Истцом посредством подписания в электронной форме соответствующих актов приемки услуг (акт №1455 за июль на 13652807 руб.; акт №1659 за август на 13895656руб.; акты за сентябрь: №1896 на 13619005 руб., №1897 на 13353 руб. и №1898 на 119470руб.).

Утверждение Истца о неосновательном обогащении Ответчика, получившего от Истца оплату по Договору за фактически оказанные застрахованным истцом лицам медицинские услуги, не соответствует обстоятельствам дела. В рассматриваемом деле на стороне Ответчика отсутствует приобретение или сбережение имущества за счет Истца в отсутствие правового основания такого сбережения или приобретения. В деле Истец ссылается не на ошибочное исполнение со своей стороны, а на якобы ненадлежащее качество оказанных Ответчиком, а также принятых и оплаченных Истцом медицинских услуг, что исключает применение норм, связанных с неосновательным обогащением.

Утверждение Истца о том, что в результате проведенных им проверок, результат которых отражен в его собственных актах №ДМС/2022/00-П-000001, №ДМС/2022/00-П-000002 и №ДМС/2021/00-П-000471, якобы установлено некачественное оказание медицинских услуг Ответчиком на сумму 1 219 737 руб., не соответствует действительности.

Все перечисленные Истцом в актах №ДМС/2022/00-П-000001, №ДМС/2022/00-П-000002 и №ДМС/2021/00-П-000471 медицинские услуги были оказаны Ответчиком застрахованным Истцом лицам по медицинским показаниям на основании поставленных диагнозов, с согласия пациентов и повлекли за собой положительный лечебный эффект, что отражено в медицинской документации. На каждый из составленных Истцом актов Ответчиком был дан мотивированный ответ о несогласии с содержащимися в нем утверждениями и с приложением копий информированных добровольных согласий в отношении указанных в актах пациентов, содержащих сведения о согласии пациентов на получение соответствующих видов медицинской помощи:

— на акт №ДМС/2022/00-П-000001 Ответчиком Истцу направлен протокол №5 (исх.№ 140/22 от 13.02.2022 г.) с приложением копий индивидуальных добровольных согласий на медицинские вмешательства соответствующих пациентов;

— на акт №ДМС/2022/00-П-000002 Ответчиком Истцу направлен протокол №2 (исх.№138/22 от 13.02.2022 г.) с приложением копий индивидуальных добровольных согласий на медицинские вмешательства соответствующих пациентов;

— на акт №№ДМС/2021/00-П-000471 Ответчиком Истцу направлен протокол №3 с приложением копий индивидуальных добровольных согласий на медицинские вмешательства соответствующих пациентов (исх.№139/22 от 13.02.2022 г.).

В отношении каждой из включенных Истцом в указанные акты услуг (мануальная терапия при заболеваниях позвоночника; блокада паравертебральных зон; блокада при фасциитах; классическая корпоральная иглотерапия, эзофагогастродуоденоскопия), Истцом указано, что «услуга актирована, как не соответствующая программе». Однако Программа добровольного медицинского страхования Истца, являющаяся приложением №1 к Договору, в действительности предусматривает оказание всех перечисленных медицинских услуг, поскольку в ней разрешены следующие приемы, манипуляции и методы лечения:

• «приемы, консультации и манипуляции врачей по... гастроэнтерологии, мануальной терапии, неврологии...» (пункт 1.1. Программы) что соответствует оказанным услугам по гастероэнтерологии, услугам мануальной терапии, услугам по неврологии по проведению блокад;

• «классическая иглорефлексотерапия» (пункт 1.4.2.3. Программы), что соответствует оказанным услугам «классическая корпоральная иглотерапия»;

• «мануальная терапия» (пункт 1.4.2.4. Программы), что соответствует оказанным услугам «мануальная терапия при заболеваниях позвоночника»;

• «эндоскопические исследования» (пункт 1.3.2. Программы), что соответствует услуге «эзофагогастродуоденоскопия».

Таким образом, утверждение Истца о несоответствии оказанных Ответчиком медицинских услуг Программе добровольного медицинского страхования Истца по Договору, не соответствует действительности и опровергаются документально.

Претензии Истца к Ответчику связаны не с характеристиками, составляющими качество медицинской помощи, а относятся к оформлению Ответчиком индивидуальных добровольных согласий на медицинские вмешательства в отношении оказанных медицинских услуг.

Истцом не предоставлено в материалы дела доказательств, свидетельствующих о том, что в отношении оказанных Ответчиком и оспариваемых Истцом медицинских услуг экспертом или специалистом надлежащим образом проводилось исследование по вопросам своевременности оказания медицинской помощи, оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. Отсутствуют сведения о каких-либо негативных последствиях оказанной Ответчиком медицинской помощи.

Таким образом утверждения Истца о некачественно оказанных Ответчиком медицинских услугах являются голословным и неподтвержденными надлежащими доказательствами.

Доводы Истца оценены судом, признаны необоснованными, несостоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела и представленным в дело доказательствам.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

На основании изложенного, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Государственная пошлина подлежит распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 307-310, 401, 779, 1102 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 65, 71, 110, 167, 170, 176 АПК РФ, суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья:                                                                                               О.А. Акименко