ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, Чита, ул. Ленина, 145

тел. (3022) 21-24-91

Е-mail: info@4aas.arbitr.ru http://4aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А78-2165/2020

г. Чита

29 февраля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 февраля 2024 года.

В полном объеме постановление изготовлено 29 февраля 2024 года.

 

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Горбатковой Е.В.,

судей: Лоншаковой Т.В., Мациборы А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 05 декабря 2023 года по делу № А78-2165/2020 по иску государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медикосанитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» о взыскании штрафа в размере 97 362 рублей 57 копеек,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: 1) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, 2) государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер»,

при участии в судебном заседании:

представителя Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» - ФИО2, полномочия подтверждены доверенностью от 21.03.2023,

УСТАНОВИЛ:

государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – истец, ГК «Забайкалмедстрах») обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – ответчик, ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России) о взыскании штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 127 464 рубля 57 копеек.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 29.09.2020, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2020, исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскан штраф 30 000 рублей, в удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 28.04.2021 судебные акты первой инстанции и апелляционной инстанции отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Забайкальского края.

При новом рассмотрении решением Арбитражного суда Забайкальского края от 27.01.2022 исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскан штраф в размере 97 362 рублей 57 копеек, в остальной части иска отказано.

Постановлением Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 19.05.2022 решение суда оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 02.11.2022 акты судов первой и апелляционной инстанций в части отказа во взыскании штрафа в размере 30 102 рублей оставлены без изменения, в части штрафа в размере 97 362 рублей 57 копеек и распределении судебных расходов обжалуемые судебные акты отменены, дело передано на новое рассмотрение в Арбитражный суд Забайкальского края в ином составе суда.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 05 декабря 2023 года исковые требования удовлетворены частично.  С федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» взыскан штраф в сумме 23 254 рубля 59 копеек, судебные расходы по уплате государственной пошлины 1 030 рублей 20 копеек, всего – 24 284 рубля 79 копеек. В остальной части иска отказано.

Ответчик, не согласившись с принятым судом первой инстанции решением, обжаловал его в суд апелляционной инстанции. В апелляционной жалобе заявитель указывает, что не согласен с решением суда в части отказа во взыскании штрафа в сумме 24 588,60 рублей за нарушение, соответствующее коду дефекта 4.6, допущенное ответчиком в отношении случаев оказания медицинской помощи пациенту ФИО3 При рассмотрении дела в обжалуемой части, суд сконцентрировался на выяснении была ли оказана медицинская помощь, а не на вопросе проверки соответствия записей в счетах на оплату записям в медицинской карте, при том, что штраф был применён именно за несоответствие между счётом и медкартой. Таким образом, штраф применён к ответчику по коду 4.6 за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в полном соответствии с нормативными актами, и это не противоречит позиции вышестоящих судов. С учётом изложенного, считаем, что вывод суда о необоснованности применения штрафа за нарушение, соответствующее коду 4.6. перечня оснований, в спорных случаях является ошибочным и сделан вследствие неправильного толкования норм права. Также истец не согласен с решением суда в части установления судом факта оказания медицинской помощи пациенту ФИО3 (абз. 12 стр. 11 Решения суда).

Само по себе наличие ссылки на форму №025/у на титульном листе медицинской карты недостаточно для вывода о том, что карта заполнена надлежаще и в ней имеются все необходимые данные. Просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик указал, что решение является законным и обоснованным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. При этом сослался на то, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядком и стандартами медицинской помощи по кодам дефектов/нарушений 4.6. Истец не указал, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах сетов влияют на указанные права застрахованных лиц.

О месте и времени судебного заседания участвующие в деле лица извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, однако явку своих представителей в судебное заседание истец не обеспечил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

В ходе судебного заседания представитель ответчика выразил несогласие с изложенными в апелляционной жалобе доводами, поддержал позицию, изложенную в отзыве. Просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, изучив материалы дела, оценив доказательства в деле в их совокупности, достаточности и взаимной связи, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 26.01.2018 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор №52/101-25/75 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках реализации предоставленных полномочий в ноябре 2018 году ГК «Забайкалмедстрах» проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы оказанной ответчиком медицинской помощи, за период с октября 2017 года  по ноябрь 2018 года.

По результатам проверки, проведенной ГК «Забайкалмедстрах», составлены акты по 20 случаям выявленных нарушений.

Претензия истца от 01.10.2019 с требованием оплатить штраф в сумме 127 464 рубля 57 копеек оставлена ответчиком без удовлетворения.

Обращение ответчика о проведении реэкспертизы отклонено Территориальным фондом ОМС Забайкальского края в письме от 21.12.2018.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

При новом рассмотрении дела судом с учетом постановления Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 02.11.2022 подлежат исследованию 18 случаев (за исключением актов от 14.11.2018 №2750096189/1 и №2750096189/2 в отношении пациента ФИО4), связанных с нарушениями по коду 4.6 -  отсутствует услуга прием врача-терапевта; по коду 3.7 – необоснованная госпитализация, руководству медицинской организации рекомендовано усилить контроль рационального использования коечного фонда; по кодам дефектов 2.2.2, 2.2.4, 2.2.5, 2.2.6 – на сайте ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России отсутствует информация об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи (на сайте размещена программа государственный гарантий на 2017 год), о показателях доступности и качества медицинской помощи, о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также сокрой и неотложной медицинской помощи бесплатно, о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Спорной является сумма штрафа в размере 97 362 рублей 57 копеек по 18 случаям.

Принимая решение, суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком проведения контроля, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»,  Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, пришел к выводу о частичном удовлетворении требований, поскольку доводы истца о том, что допущенные ответчиком нарушения являются основанием для привлечения к ответственности в виде взыскания штрафа по коду 4.6, являются несостоятельными.

Выводы, приведенные судом первой инстанции в обжалуемом судебном акте, суд апелляционной инстанции находит верными, мотивированными и соответствующими обстоятельствам дела.

Материалами дела установлено, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №52/101-25/75 от 26.01.2018.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения осуществления деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Пунктом 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Из содержания статьи 40 данного закона следует, что страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»  (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пункты 67 - 69 Порядка № 230).

При этом, возможность применения одновременно как неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, так и уплаты медицинской организацией штрафов поставлена в зависимость от вида выявленных дефектов медицинской помощи, перечень которых приведен также в пункте 67 Порядка № 230.

Согласно пункту 67 Порядка № 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относятся отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, и дефекты ее оформления, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в рассматриваемом случае основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Порядку № 230 присвоены коды 2.2.2, 2.2.4, 2.2.5, 2.2.6, 3.7, 4.6.

Ответчик обстоятельства начисления в отношении него штрафа за нарушения по кодам 2.2.2, 2.2.4, 2.2.5, 2.2.6, 3.7 в размере 72 773 руб. 97 коп. в ходе рассмотрения дела не оспаривал, указал на необходимость применения положений статьи 333 Гражданского кодекса РФ.

Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, установив факт нарушения со стороны ответчика, признал предъявление штрафных санкций за нарушения по кодам 2.2.2, 2.2.4, 2.2.5, 2.2.6,3.7 обоснованным и с учетом разъяснений, изложенных в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» пришел к обоснованному выводу о том, что заявленная истцом сумма штрафа (72 733,97 руб.) несоразмерна последствиям неисполнения обязательства и, учитывая компенсаторный характер ответственности, баланс интересов сторон и недопущения получения кредитором необоснованной выгоды за счет должника, применил положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, снизив размер штрафа до 23 254 руб. 59 коп.

Кроме того, в ходе проведенной страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, с кодом дефекта  4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов ( включение в счет на оплату медицинской помощи по пациенту ФИО3 за ноябрь 2017 года стоимости приема врача – терапевта в отсутствие в медицинской карте сведений об оказании медицинской помощи (два приема врача – терапевта).

За указанное нарушение, согласно материалам дела, применены меры финансовой ответственности в виде неоплаты медицинской помощи.

Оснований для начисления штрафа, как верно указал суд первой инстанции, не имеется.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании, подпунктом "б" пункта 66 Порядка № 230, предусмотрена уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Таким образом, код дефекта/нарушения 4.6 не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа в любом случае, независимо от выявленного дефекта, в отсутствие совокупности с установленным фактом ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Характер спорного нарушения в данном конкретном случае влечет применение к медицинской организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается только ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, не связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи по смыслу вышеприведенных норм в их взаимосвязи.

Из материалов дела вопреки доводам жалобы, следует, что в ходе рассмотрения дела ответчиком и третьим лицом были представлены оригиналы медицинских карт №13062 и №6GS1P67OPB542SYP, которыми подтверждается факт оказания медицинских услуг в ноябре 2017 года пациенту ФИО3

Принимая изложенное, суд первой инстанции исходя из смысла и содержания приведенного законодательства, установленных по делу обстоятельств пришел к обоснованному выводу о том, что применение к ответчику штрафа в рассматриваемой ситуации неправомерно, поскольку характер допущенных нарушений не связан с фактами неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Отсутствие затребованной документации само по себе не свидетельствует о том, что медицинская помощь пациенту фактически не оказана, истец обратного не доказал (статья 65 АПК РФ).

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит  к выводу, что суд первой инстанции  принял законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Доводы, приведенные заявителем в апелляционной жалобе, не свидетельствуют о наличии оснований для отмены обжалуемого судебного акта и отклоняются судом апелляционной инстанции как основанные на ошибочном толковании норм права.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 05 декабря 2023 года по делу № А78-2165/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия путем подачи жалобы через суд первой инстанции.

 

Председательствующий:                                                                           Е.В. Горбаткова

 

Судьи:                                                                                                         Т.В. Лоншакова

А.Е. Мацибора