АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Элиста

27 сентября 2022 года                                                        Дело №А22–1216/2022

Резолютивная часть решения объявлена 20 сентября 2022 года. 

Арбитражный суд Республики Калмыкия в составе судьи Цадыковой Э.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании в помещении Арбитражного суда Республики Калмыкия по адресу: 

<

...>, каб. № 209, в режиме онлайн-заседания с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» материалы дела по исковому заявлению Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Санкт-Петербурга»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о возмещении денежных средств в размере 2 470 231 руб. 36 коп.,

при участии представителей сторон:

от истца – представителя по доверенности № 7 от 27.10.2021 ФИО2,

от ответчика – не явились, извещены надлежащим образом,

установил:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Санкт-Петербурга»  (далее – ТФОМС Санкт-Петербурга, истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ТФОМС Республики Калмыкия, ответчик) о взыскании суммы задолженности в размере 2 470 231 руб. 36 коп. в возмещение средств на медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Республике Калмыкия.

В судебном заседании представитель истца требования поддержала в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание не явился, ранее представил отзыв, в котором просил суд отказать в удовлетворении заявленных требований,  а также представил заявление, в котором просил рассмотреть дело в отсутствие его представителя. 

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствии неявившегося лица по имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

В соответствии с требованиями действующего в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) законодательства, ТФОМС Санкт-Петербурга была оплачена специализированная медицинская помощь, оказанная в медицинских организациях сферы ОМС Санкт-Петербурга, в размере 2 470 231,36 рублей за оказание медицинских услуг лицам, застрахованным в Республике Калмыкия, с последующим выставлением счетов за оказанные медицинские услуги ТФОМС Республики Калмыкия.

Однако, в нарушение части 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 161 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в редакции до 01.07.2021) (далее - Приказ №108н), ТФОМС Республики Калмыкия отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам за 33 случая лечения общую на сумму 2 470 231 руб. 36 коп. 

Задолженность образовалась в результате неоплаты счетов в период 2019-2021 гг.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора истец направил ответчику претензию исх.№ 78/тф от 21.01.2022 на сумму 2 486 900 руб. 66 коп., которая была удовлетворена ответчиком частично в сумме 16 669 руб. 30 коп. за 2 случая оказания медицинской помощи в неотложной форме.

В остальной части претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения.

Ответчик в адрес истца направил письмо исх.№ 04-02/796 от 24.03.2022, в котором указал, что единственным основанием отказа в оплате по 33 случаям оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме явилось отсутствие у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Несогласие истца с позицией ответчика, явилось основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 164 Приказа №108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 166 при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ (далее - порядок информационного взаимодействия).

При отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена, указанного в пункте 11 настоящих Правил, в электронном виде, подтвержденной Федеральным фондом, обмен осуществляется в форме документа на бумажном носителе, с внесением в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования сведений, направленных в форме документа на бумажном носителе не позднее трех рабочих дней со дня размещения Федеральным фондом на официальном сайте Федерального фонда информации об обеспечении технической возможности осуществления обмена в электронном виде (Пункт 167 Приказа №108н).

Из материалов дела следует, что часть выставленных счетов ответчиком приняты не были и соответственно отказано в оплате.

Требования по настоящему делу возникли из обязанности Территориального фонда по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьей 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения N 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н). 

Приведенные нормы Закона N 323-ФЗ и Положения N 543н, приводят к выводу о том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

На основании изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме, доводы ответчика судом отклоняются, как необоснованные и противоречащие законодательству.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

исковые требования Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Санкт-Петербурга»  области удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»         (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 2 470 231 руб. 36 коп.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд             (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа                 (г. Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

         Судья                    Э.А. Цадыкова