АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-13819/2023

г. Владивосток

16 апреля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена  02 апреля 2024 года. 

Полный текст решения изготовлен  16 апреля 2024 года.

            Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи  Зайцевой Л.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Мадихоновым М.М.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к краевому государственному автономному учреждению здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №2» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 195 449 рублей 42 копеек  

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, паспорт, доверенность от 26.06.2023, диплом;

от ответчика не явился, извещен.

установил:

общество с ограниченной  ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-Страховой альянс» (далее – истец, общество, ООО СМО «Восточно-страховой альянс», страховая медицинская организация) обратилось в суд с иском о взыскании с краевого государственного автономного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №2» (далее – ответчик, учреждение, медицинская организация) 195 449 рублей 42 копейки штрафа.

В обоснование исковых требований истец по тексту искового заявления указал, что в соответствии с условиями договора №97 от 01.02.2013, заключенного с учреждением, договоров № 27/2021 от 24.01.2021, № 27/2022 от 01.01.2022 заключенных между истцом, ответчиком и ГУ ТФОМС ПК, требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) страховой медицинской организацией за период с 2015-2022 годы были проведены контрольные мероприятия - контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), результаты которых оформлены актами. В ходе контрольных мероприятий выявлены дефекты/нарушения, предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. Медицинской организации  на основании  ч.8 ст.39 Закона №326-ФЗ начислены штрафные санкции.  В адрес ответчика направлена претензия №15 от 12.01.2023, с приложением расчета задолженности, которая оставлена ответчиком без ответа.

Истец в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме, настаивал на их удовлетворении.

В письменном отзыве ответчик исковые требования оспорил по изложенным в нем основаниям, признал исковые требования в сумме 30 040 рублей по актам № 701 от 21.06.2021, № 136168(1) от 06.08.2021, №  136168(2) от 06.08.2021, №  145462(2) от 17.11.2022, № 146056(1) от 11.03.2022, № 148774(1) от 14.03.2022. В остальной части заявил о пропуске истцом срока исковой давности.

Оценив доводы и пояснения сторон, исследовав представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи,  суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Из материалов дела судом установлено, что между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 97 от 01.02.2013 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Начиная с 2021 года, ежегодно между истцом, ответчиком и ГУ ТФОМС ПК заключаются трехсторонние договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». На 2021 год заключен договор № 27/2021 от 24.01.2021, на 2022 - № 27/2022 от 01.01.2022.

В соответствии с пунктом 4.3. договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №27/2021 от 24.01.2021 и № 27/2022 от 01.01.2022 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 ФЗ № 326, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 ФЗ № 326, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Истец в соответствии условиями договоров, требованиями Закона №326-ФЗ провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в краевом государственном автономном учреждении здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №2».

По результатам проведенных в указанный период медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодами: 1.4, 1.5, 3.2.2, 3.7, что оформлено соответствующими  актами  с указанием по каждому из случаев размера штрафа.

Общая сумма штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ и ЭКМП,  оформленных актами, предъявленная ко взысканию в рамках рассматриваемого спора по указанным кодам нарушений составила 195 449 рублей 42 копейки.

Ознакомившись с указанными актами, ответчик подписал их без возражений и замечаний, сумма штрафа в добровольном порядке не уплачена.

Поскольку направленная  в адрес  ответчика  претензия (исх. № 15 от 12.01.2023)  с требованием  оплатить штраф оставлена ответчиком без удовлетворения,  истец обратился в суд с настоящим иском.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Из содержания статей 309, 310 ГК РФ следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Статьей 37 Закона № 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 39 Закона № 326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 40 Закона № 326 предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания пунктов 3 - 5 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

В силу пункта 6 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями;

проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой;

оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Пунктом 7 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела усматривается, что истец провел МЭЭ И ЭКМП  в отношении ответчика, по результатам которых составлены акты МЭЭ (целевой и плановой), акты МЭЭ страхового случая, акты экспертизы качества медицинской помощи, в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому из случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно приложенного к иску расчета исковых требований составила  195449 рублей 42 копейки.   

Из содержания пункта 14 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 15 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;

3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Согласно пункту 18 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36  целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Срок проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 1 пункта 17 настоящего Порядка, исчисляется с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Согласно пункту 19 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным:

1) методом случайной выборки;

2) по тематически однородной совокупности случаев (далее - плановая тематическая медико-экономическая экспертиза).

Согласно пункту 20 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36  плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

Согласно пункту 21 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 22 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

3) частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов;

4) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю "онкология" клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;

5) наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры).

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3%;

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%;

3) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;

4) при оказании медицинской помощи стационарно - 8%.

Согласно пункту 24 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 в случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации.

Согласно пункту 25 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется не позднее двух месяцев с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением случаев, предусмотренных подпунктом 5 пункта 23 настоящего Порядка, при которых плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение двух рабочих дней со дня получения страховой медицинской организацией информации о случае проведения консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как следует из материалов дела, КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

 Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС МО) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

 Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на ООМП) (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Предметом заключенных сторонами договоров № 97 от 01.02.2013, №27/2021 от 24.01.2021 и № 27/2022 от 01.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи.

При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора № 97 от 01.02.2013, пункту 3.3 договоров №27/2021 от 24.01.2021 и № 27/2022 от 01.01.2022 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.

 Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 6 договора № 97 от 01.02.2013 и пунктом 15 договоров №27/2021 от 24.01.2021 и № 27/2022 от 01.01.2022 предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 85 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии) (пункт86 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36).

 Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда (пункт 88 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В силу пункта 1 статььи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Истец просит взыскать с ответчика штраф, начисленный по результатам проведенного контроля на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 88 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение 8 к Приказу ФФОМС от  28.02.2019 №36) на основании предписания.

Соответственно, предметом настоящего спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении №8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 присвоены коды:

1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

3.2.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

Согласно статье 65 АПК РФ  каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Стороны согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Суд, оценив экспертные заключения, не установил нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.

Вместе с тем акты: № 19880(1) от 23.11.2018 и № 19344(1) от 23.10.2018) были оспорены КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2», в связи с чем ГУ ТФОМС ПК были проведены реэкспертизы, согласно которым нарушений, допущенных СМО в организации и проведении ЭКМП, не установлено, экспертные заключения СМО и ГУ ТФОМС ПК совпали. 

Впоследствии КГАУЗ «ВКБ № 2» обратилось в Арбитражный суд Приморского края для признания недействительным решений, оформленных актами реэкспертиз (дело № А51-7999/2019 и № А51-5087/2019). Решениями Арбитражного суда Приморского края в удовлетворении заявленных медицинской организацией требований в обоих указанных случаях было отказано. Несмотря на это, КГАУЗ «ВКБ № 2» не осуществило соответствующую выплату штрафов в пользу ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

Также КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» в адрес ГУ ТФОМС ПК направлялась претензия о несогласии с результатами ЭКМП, проведенной ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по акту № 20735(1) от 23.01.2019. Со стороны ГУ ТФОМС ПК была проведена повторная ЭКМП, которой подтверждено наличия дефекта при оказании медицинской помощи, вследствие чего решением № 1315/09 от 18.04.2019 ГУ.

Ответчиком заявлено о пропуске срока исковой давности в непризнанной части требований.

Согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено. В силу статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 ГК РФ. В соответствии со статьей 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права. В силу пункта 2 указанной статьи по обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения.

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является предписание, что установлено пунктом 88 Правил 28.02.2019 №36. Срок исполнения обязательства по уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и его размер устанавливается в предписывающей части предписания, вынесенного страховой медицинской организацией.

Положения о пропуске истцом срока исковой давности суд счел не подлежащими применению, поскольку, подписав представленные в дело ежегодные акты сверки взаимных расчетов с отражением суммы начисленных штрафов, ответчик совершил действия, свидетельствующее о признании долга (статья 203 ГК РФ, разъяснения пункта 20  Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности»).

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по результатам рассмотрения спора, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины по иску подлежат распределению пропорционально удовлетворенным требованиям. 

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, в части признания ответчиком суммы неосновательного обогащения, возврату истцу подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины. Остальная часть понесенных истцом судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску подлежит взысканию с ответчика в пользу истца. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с краевого государственного автономного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №2» (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>) 195 449 рублей 42 копеек штрафных санкций, 6 124 рублей 50 копеек судебных расходов по оплате государственной пошлины.

            Исполнительный лист выдается после вступления решения суда в законную силу по заявлению взыскателя.

            Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>) из федерального бюджета 738 рублей 50 копеек государственной пошлины, оплаченной по платежному поручению № 5577 от 18.07.2023.

            Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и  в Арбитражный суд Дальневосточного округа  в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                                                  Зайцева Л.В.