АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

21 февраля 2023 года

Дело №

А56-15735/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Елагиной О.К., судей Дмитриева В.В.,                    Константинова П.Ю.,

при участии от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО1 по доверенности от 01.02.2023,

рассмотрев 20.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.06.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2022 по делу № А56-15735/2022,    

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР», адрес: 191014, Санкт-Петербург, Литейный проспект, дом 55а, литера А, помещение 3-Н, комната 31, этаж 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Капитал-полис Медицина» (в настоящее время - общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания                 «Ингосстрах-М»), адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект,                  дом 22з, кабинет 201, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Компания), о взыскании 9 002 465 руб. 31 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в   июле - декабре 2020 года. 

К участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9а, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение). 

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.06.2022, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2022, в удовлетворении исковых требований отказано. 

Оспаривая законность вынесенных судами первой и апелляционной инстанций судебных актов, Общество обратилось в Арбитражный суд                      Северо-Западного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам дела, а также на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит решение от 30.06.2022 и постановление от 17.10.2022 отменить, по делу принять новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме. 

Податель кассационной жалобы утверждает, что истцом были предъявлены исчерпывающие доказательства наличия оснований для превышения заболеваемости лиц, застрахованных ответчиком,  о чем уведомлениями от 16.12.2020 № Е-1314 и № Е-1318 Общество информировало Компанию. Считает, что вывод  судов о невозможности ответчика выйти за пределы объема медицинской помощи и финансовых средств и неизменяемости таких объемов при наличии прямо предусмотренного законодательством механизма их изменения, включающего обязанности страховой медицинской организации при превышении ранее установленных объемов, противоречит действующему законодательству в сфере обязательного медицинского страхования. Подробно доводы изложены в кассационной жалобе. 

Компания в отзыве на кассационную жалобу, указывая на законность и обоснованность решения и постановления, не согласилась с доводами кассационной жалобы, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Представитель Учреждения в судебном заседании кассационной инстанции с доводами, изложенными в жалобе, не согласился, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, в том числе путем публичного извещения на официальном сайте суда в сети Интернет, явку своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

По общему правилу арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражными судами первой и апелляционной инстанций, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 286 АПК РФ).

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, проверив в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителя Учреждения, судебная коллегия пришла к следующим выводам.

Как установлено судами и видно из материалов дела, 01.02.2013 Обществом (медицинским учреждением) и Компанией (страховой организацией) заключен договор № П-230 (далее - договор), по условиям которого медицинское учреждение обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а страховая организация – обеспечить оплату.

 В силу пункта 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Учреждения путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинского учреждения на основании предъявленных последней счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Как следует из пункта 3 договора, медицинское учреждение вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с тарифами, обжаловать заключение страховой организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II либо III квартале не более чем на 20% от размера. 

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязался представлять ответчику в течение 5-ти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом,  и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

Решением Комиссии по разработке ТП ОМС размер финансовых средств на 2020 год для сторон составлял 62 929 588 руб. 

Согласно протоколам Комиссии по разработке программы                                Санкт-Петербурга ОМС установленный для медицинского учреждения объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств был увеличен на 80 %.

Решением Комиссии от 29.10.2020 № 16 был определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 112 252 229 руб.

Решение Комиссии истцом не было оспорено.

Оплата оказанных услуг в пределах утвержденных лимитов в размере                  112 252 229 руб. осуществлена в полном объеме.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинское учреждение в                  2020 году в рамках ТП ОМС бесплатно оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежащим образом оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования), в том числе исследования сверх объема, установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинское учреждение предъявило страховой организации счета и реестры счетов, в которых числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема, за период с июля 2020 года по декабрь 2020 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, на сумму 9 346 283 руб. 63 коп.: счета от 04.08.2020 № 13/1554 на сумму 729 490 руб., от 02.09.2020 № 13/1674 -                           1 034 716 руб. 14 коп., от 05.10.2020 № 13/1753 - 748 651 руб., от 13.10.2020              № 13/1771 - 42 931 руб., от 17.10.2020  № 13/1777 - 2231 руб., от 29.10.2020                № 13/1824 - 85 863 руб. 60 коп., от 05.11.2020 № 13/1844 - 649 792 руб. 24 коп., от 29.10.2020 № 18/1483 - 48 805 руб. 80 коп., от 11.11.2020 № 18/1509 -                16 866 руб. 10 коп., от 04.12.2020 № 13/1955 - 931 278 руб. 44 коп., от 19.11.2020 № 18/1517 - 48 805 руб. 80 коп., от 21.11.2020 № 18/1526 - 157 875 руб. 80 коп., от 27.11.2020 № 18/1545 - 16 866 руб. 10 коп., от 01.12.2020 № 18/1551 –                  1180 руб. 20 коп., от 03.12.2020 № 18/1559 - 243 989 руб. 87 коп., от 30.12.2020 № 13/2046 – 4 250 611 руб. 19 коп., от 16.12.2020 № 18/1572 - 27 269 руб.                    46 коп., от 30.12.2020 № 18/1612 - 157 875 руб. 80 коп., от 23.12.2020                           № 18/1585 - 100 584 руб. 30 коп.

На основании актов медико-экономического контроля страховая организация по результатам экспертизы исключила из общего объема оплаты сумму в размере 9 002 465 руб. 31 коп. в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явилось превышение объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.

Общество, полагая, что медицинские услуги, бесплатно оказанные в рамках ТП ОМС застрахованным лицам, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме, направило в адрес Компании претензию. 

Поскольку Компания в добровольном порядке не исполнила требования претензии, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, оставляя иск без удовлетворения, исходил из того, что превышение объема медицинских услуг, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.  

Апелляционный суд, повторно рассматривая дело по имеющимся в деле доказательствам, согласился с выводом суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Судами правильно квалифицированы спорные отношения сторон, как вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Стороны являются участниками системы обязательного медицинского страхования.

Общество, войдя в реестр медицинских учреждений, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, заключило с Компанией договор согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинское учреждение оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.   

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

 Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона                        № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2 части 7 статьи 34  Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (статья 39 Закона                       №  326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом ОМС и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи.

Указанные договоры являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно Закону № 326-ФЗ территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.  

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).  

Из статьи 38  Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Судами установлено, что  в согласно пункту 4.3 договора   страховая организация обязуется, в числе прочих, проводить контроль объемов, а медицинское учреждение - предоставлять сведения об изменении объемов в порядке пункта 5.4 договора. 

Как усматривается из материалов дела, в результате неоднократных обращений страховой организации и медицинским учреждением, Комиссией по разработке территориальной программы ОМС было принято решение, в результате которого объем финансового обеспечения был увеличен на 80 %,                    с 62 929 588 руб. до 112 252 229 руб. 

В рассматриваемом случае, медицинское учреждение согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств, решение Комиссии  по разработке территориальной программы ОМС в установленном законом порядке не обжаловало. Доказательств обратного в дело не представлено. 

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС объема предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на                2020 год, с учетом контроля счетов, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не входят в территориальную программу ОМС.

В нарушение пункта 5.4 договора медицинское учреждение не представило страховой организации для проведения контроля в порядке пункта 4.3 договора доказательства, подтверждающие обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту). 

Довод заявителя о том, что уведомлениями от 16.12.2020 № Е-1314 и                      № Е-1318 Общество информировало Компанию об увеличении количества обращений застрахованных им лиц, однако доказательства их направления в адрес ответчика не представлено, в связи с чем судом округа отклоняется.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Таким образом, следует согласиться с выводом судов об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Выводы судов основаны на материалах данного дела, соответствуют нормам материального права, подлежащим применению к спорным правоотношениям. Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ.

Правовых оснований для иных выводов, в том числе для иной оценки представленных в материалы дела доказательств, у суда кассационной инстанции не имеется.

Приведенные в жалобе доводы не опровергают выводы судов, были предметом их рассмотрения и получили соответствующую правовую оценку.

Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.06.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2022 по делу № А56-15735/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР» - без удовлетворения. 

 

Председательствующий

О.К. Елагина

Судьи

В.В. Дмитриев

 П.Ю. Константинов