ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

15.02.2024

              Дело № А40-70961/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 01 февраля 2024 года

Полный текст постановления изготовлен 15 февраля 2024 года

 

Арбитражный суд Московского округа в составе: 

Председательствующего судьи: Ю.В. Архиповой,

судей: Н.Н. Колмаковой, Н.Н. Кольцовой,

при участии в заседании: 

от истца общества с ограниченной ответственностью «Центр диализа» – ФИО1 по доверенности от 05.09.2023,

от ответчика общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» – не явился, извещен, 

от третьего лица Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2 по доверенности от 13.12.2023,

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Центр диализа»  

на решение Арбитражного суда города Москвы от 21 июня 2023 года,

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2023 года

по делу по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр диализа» 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах»), 

третье лицо Московский городской фонд обязательного медицинского страхования 

о взыскании, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр диализа» (далее также – ООО «Центр диализа», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «Медстрах» (далее также – ООО «МСК «МЕДСТРАХ», страховая медицинская организация) о взыскании по договорам №143/17-М4 от 30.12.2016 и № 1361 от 07.04.2021 задолженности в размере 1 598 835,64 рублей. 

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее также – МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 21 июня 2023 года в иске отказано. 

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2023 года произведено правопреемство на стороне ответчика, общество с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «Медстрах» заменено общество с ограниченной ответственностью  «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее также – ООО «СМК «РЕСО-Мед»).

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2023 года решение Арбитражного суда города Москвы от 21 июня 2023 года оставлено без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил названные решение и постановление отменить,  принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований, указывая на неверное определение существенных обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела, неправильные выводы, отсутствие надлежащей оценки его доводам и доказательствам, нарушение и неправильное применение норм материального и процессуального права. 

Отзыв ответчика на кассационную жалобу представлен в материалы дела. 

Отзыв третьего лица на кассационную жалобу представлен в материалы дела. 

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о времени и месте судебного заседания была опубликована в информационной системе «Картотека арбитражных дел». 

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель истца, принявший участие в судебном заседании посредством веб-конференции (с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседания), изложенные в кассационной жалобе доводы и требования поддержал.

 Ответчик, извещенный надлежащим образом о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не направил, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие лица.

Согласно части 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В этой связи в соответствии с указанной нормой права проверка законности и обоснованности судебных актов осуществляется судом кассационной инстанции в обжалуемой части.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов ввиду следующего. 

Как следует из материалов дела и установлено судами,  между медицинской организацией и страхововой медицинской организацией заключен договор № 143/17-М4 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация и страховая медицинская организация являются также участниками договора № 1361 от 07.04.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора от №143/17-М4 от 30.12.2016 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа месяца, каждого месяца включительно. 

Согласно пункту 7.1 договора от №1361 от 07.04.2021 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 25 числа месяца каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора от №143/17-М4 от 30.12.2016 организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Истец указал, что медицинская организация оказывала услуги  гемодиализа застрахованным лицам в период с февраля по март 2020 года, с ноября по декабрь 2020 года, с июля по август 2021 года по договорам №143/17-М4 от 30.12.2016 и №1361 от 07.04.2021, неправомерный отказ ответчика от оплаты данных услуг в полном объеме, наличие на стороне ответчика задолженности в сумме 1 598 835,64 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в феврале 2020 года, подтверждением является акт медико-экономического контроля № 4744М4020 от 26.03.2020, истцом выставлен счет № 100197084 на сумму 1 763 916,58 рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 34 643,44 рублей по коду дефекта 5.1.4. – некорректные данные об учреждении, выдавшем направлении. На указанный акт медико-экономического контроля направлено письмо №456/ОМС от 23.04.2020. Ввиду технической ошибки, возникшей в системе ПУМП, истец повторно направил паспорт счета № 100197084 от 03.03.20202 и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО «МСК «Медстрах» за февраль 2020 года с сопроводительным письмом № 456/ОМС от 23.04.2020. Ответчиком не приняты к оплате вышеуказанные счета и реестры счетов за медицинскую помощь. 

По расчетам истца задолженность ответчика за февраль 2020 года составляет 34 643,44 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в марте 2020 года, подтверждением является акт медико-экономического контроля № 4744М4030 от 21.04.2020, истцом выставлен счет № 100207925 на сумму 1 920 806,74 рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 60 626,02 рублей по коду дефекта 5.1.4 – некорректные данные об учреждении, выдавшем направление. На указанный акт медико-экономического контроля направлено письмо №456/ОМС от 23.04.2020. Ввиду технической ошибки, возникшей в системе ПУМП, истец повторно направил паспорт счета № 100207925 от 06.04.2020 и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО «МСК «Медстрах» за март 2020 года с сопроводительным письмом № 456/ОМС от 23.04.2020. Однако ответчиком не приняты к оплате вышеуказанные счета и реестры счетов за медицинскую помощь. 

По расчетам истца задолженность ответчика за март 2020 года составляет 60 626,02 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в ноябре 2020 года, подтверждением является акт медико-экономического контроля № 4744М4110 от 21.12.2020, истцом выставлен счет № 100653761 на сумму 2 032 900,58 рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 1 061 555,80 рублей. На указанный акт медико-экономического контроля протокол разногласий составлен не был, поскольку ответчиком не указано в акте кода снятия, но счет частично не оплачен. 

По расчетам истца задолженность ответчика за ноябрь 2020 года составляет 1 061 555,80 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в декабре 2020 года, подтверждением является акт медико-экономического контроля № 4744М4120 от 25.01.2021, истцом выставлен счет № 100195639 на сумму 1 908 167,74 рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 208 167,16 рублей по коду дефекта 5.3.2 – превышение плановых объемов медицинской помощи. На указанный акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 94/ОМС от 29.01.2021. 

По расчетам истца задолженность ответчика за декабрь 2020 года составляет 208 167,16 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в июле 2021 года, подтверждением является акт медико-экономического контроля 4744М4071 от 20.08.2021, истцом выставлен счет № 101373980 на сумму 1 377 076,74 рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 121 252,04 рублей по коду дефекта 1.4.4 – некорректное заполнение полей реестра счетов (некорректный номер медкарты). На указанный акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 573/ОМС от 24.08.2021. 

По расчетам истца задолженность ответчика за июль 2021 года составляет 121 252,04 рублей.

Истец указал, что медицинская организация оказала медицинские услуги в августе 2021 года, истцом выставлен счет № 101430443 на сумму 1 538 207,94  рублей. Ответчиком из оплаты исключена сумма в размере 112 591,18 рублей по  коду дефекта 1.4.4 – некорректное заполнение полей реестра счетов (некорректный номер медкарты). На указанный акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 648/ОМС от 27.09.2021. 

По расчетам истца задолженность ответчика за август 2021 года составляет 112 591,18 рублей.

Всего по расчетам истца задолженность ответчика составляет 1 598 835,64 рублей. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд.

Разрешая спор по существу, исследовав и оценив доводы сторон и собранные по делу доказательства в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом правильного распределения бремени доказывания, руководствуясь положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, в том числе статьями 309, 310, 779, 781, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в том числе статьями 36, 38, 39,  Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в том числе пунктом 148, приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации», территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП (в редакции, действовавшей в соответствующий период), приняв во внимание, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, приняв во внимание, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке, приняв во внимание, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, установив,  что страховая медицинская организация в спорных периодах действовала в соответствии с требованиями закона  и положениями договоров, установив, что в связи с выявленными нарушениями, в том числе превышением медицинской организацией установленных объемов оказания медицинской помощи,  страховая медицинская организация правомерно отказала медицинской организации в оплате медицинской помощи, установив, что истец вправе был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС, вправе был осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи, установив, что не представлено доказательств, что спорная медицинская помощь оказана в экстренном порядке, установив, что в пределах объемов, выделенных для медицинской организации истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена в полном объеме, то есть со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, суд первой инстанции пришел к выводу, с которым согласился суд апелляционной инстанции, об отказе в удовлетворении исковых требований.

Доводы заявителя, в том числе доводы  заявителя о необоснованном отказе во взыскании платы за оказанную медицинскую помощь, включая отказ в выплате за февраль и март 2020 года, были предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и были мотивированно отклонены. Судом апелляционной инстанции отмечено, что предъявленная к оплате медицинская помощь (в феврале и марте 2020 года) не могла быть оказана в отсутствие направления.

Оснований не согласиться с выводами судов суд кассационной инстанции не усматривает.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, проверены судом кассационной инстанции в полном объеме, однако подлежат отклонению, поскольку не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела, которая в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции. При рассмотрении дела и вынесении обжалуемых судебных актов, суды установили все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку, выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу, нормы материального права применены ими правильно. 

Нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы повлечь принятие неправильных судебных актов, суд кассационной инстанции не усматривает.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 21 июня 2023 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2023 года по делу № А40-70961/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

 

Председательствующий судья

           Ю.В. Архипова

Судьи

           Н.Н. Колмакова 

           Н.Н. Кольцова