АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А43-18341/2021

06 июля 2022 года  

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе

судьи Новикова Ю.В.    

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог»

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2022по делу № А43-18341/2021  Арбитражного суда Нижегородской области   

по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской 

области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании долга и судебных расходов

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (далее – ООО «Стоматолог», Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая компания), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) о взыскании 380 687 рублей 86 копеек долга по оплате стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 151-ОМС за период с 01.01.2021 по 28.02.2021, а также 20 000 рублей расходов на оплату юридических услуг.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 03.09.2021 иск удовлетворен частично: с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Стоматолог» взыскано 380 687 рублей 86 копеек долга, 15 000 рублей судебных издержек и 10 613 рублей 75 копеек расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2022 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении иска отказано.  

Общество не согласилось с постановлением апелляционного суда и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что апелляционный суд неправильно применил нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н. По его мнению, Страховая компания обязана оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общество указывает, что Территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений. Страховая медицинская организация не обращалась в Фонд за выделением недостающих целевых средств, как это предписывают правила обязательного медицинского страхования. Кроме того, страховая медицинская организация вправе отказать в оплате медицинской помощи только на основании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе. 

Страховая компания и Фонд в отзывах на кассационную жалобу отклонили доводы Общества.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установил суд апелляционной инстанции и следует из материалов дела,                     ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховые медицинские организации) и ООО «Стоматолог» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 151-ОМС, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором страхованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, приведены в приложении № 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в приложении № 2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по Территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов на оплату медицинской помощи по Территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (пункт 23 договора).

Общество в период с 01.01.2021 по 28.02.2021 оказало гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинскую стоматологическую помощь и предъявило к оплате реестр, направленный в Фонд, в том числе:

– за январь 2021 года  на сумму 255 557 рублей 75 копеек (заключение МЭК от 15.02.2021    № 2011974). При подписании акта ответчик отклонил сумму 190 773 рубля 20 копеек по пункту 5.3.2 (превышение объемов); 2774 рубля 76 копеек – по пункту 5.4.2 (не соответствующие утвержденным тарифам), 2081 рубль 07 копеек – по пункту 5.1.4 (не указана поверхность зуба); 

– за февраль – на сумму 312 154 рубля 50 копеек (заключение МЭК 2044140), из которой  отклонены 228 784 рубля 62 копейки – по пункту 5.3.2 (превышение объемов) и 5549 рублей 52 копейки – по пункту 5.4.2 (не соответствующие утвержденным тарифам), по пункту 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов); на сумму 5022 рубля (заключение МЭК 2044138), из которой отклонены 2774 рубля 76 копеек – по пункту 5.4.2 (не соответствующие утвержденным тарифам); на сумму 693 рубля 69 копеек (заключение МЭК 2044143) (подписание в электронном виде 2044143).

К оплате за январь принята сумма 64 784 рубля 54 копейки, платежным поручением от 22.01.2021 № 355 истцу перечислен авансовый платеж за январь в размере 56 305 рублей, платежным поручением 10.02.2021 № 784 – авансовый платеж за февраль в размере         68 696 рублей. 

По утверждению истца общий размер долга по оплате оказанных медицинских услуг за январь, февраль 2021 года составил 380 687 рублей 86 копеек.

В претензиях истец предложил в добровольном порядке оплатить оказанные в январе, феврале 2021 года услуги.

Отказ в оплате оказанных услуг на сумму 380 687 рублей 86 копеек послужил основанием для обращения ООО «Стоматолог» в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 9, 14, 15, 16, 20, 35 – 39 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон              № 326-ФЗ), статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания со Страховой компании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск. 

Первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика этой суммы, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории России в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона              № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, что в январе, феврале 2021 года Общество оказало застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

Судом также установлено и материалам дела не противоречит, что ООО «Стоматолог» согласилось с выделенным ему объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась. При этом со стороны АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 № 151-ОМС выполнены надлежащим образом; оказанная ООО «Стоматолог» медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

С учетом изложенного апелляционный суд пришел к правильному выводу об отсутствии у Общества правовых оснований для истребования со страховой медицинской организации указанных денежных средств и обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Доводов в отношении вмененных Обществу нарушений по кодам 5.4.2, 5.1.4, 5.7.3 кассационная жалоба не содержит.

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судами норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела,  в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2022 по делу                      № А43-18341/2021 Арбитражного суда Нижегородской области оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Стоматолог».

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

 

Судья

 

Ю.В. Новиков