АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

27 января 2022 года

Дело №

А05-5092/2020

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Корабухиной Л.И.,       Лущаева С.В.,

при участии от Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» ФИО1 (доверенность от 25.01.2022),

рассмотрев 26.01.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13.04.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.08.2021 по делу № А05-5092/2020, 

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163001, 

<

...>, (далее – учреждение, СМКЦ) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Правительству Архангельской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163004, 

<

...>, (далее - правительство) и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163004, 

<

...>, (далее - комиссия) о признании недействительным (незаконным) решения комиссии от 17.02.2020 № 2 к протоколу № 2 «О внесении изменений в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Тарифное соглашение)» в части отнесения заявителя к медицинским организациям с уровнем оказания медицинской помощи ниже III и с коэффициентом оказания медицинской помощи менее 1, 4 (при выделении подуровней), а именно в части утверждения пункта 31 приложения 2 и пункта 36 (35) приложения 4 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 № 1).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Архангельской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163004, 

<

...>, (далее - министерство), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163061, 

<

...>, (далее - фонд).

Решением суда от 13.04.2021, остановленным без изменения постановлением апелляционного суда от 24.08.2021, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе СМКЦ, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить и удовлетворить заявленные требования.

По мнению подателя жалобы, поскольку СМКЦ является федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь населению, то оно должно быть отнесено к медицинским организациям III уровня оказания медицинской помощи с коэффициентом не менее 1,4; установление более низкого уровня оказания медицинской помощи, чем это предусмотрено действующим законодательством, недопустимо.

В судебном заседании представитель СМКЦ поддержал доводы кассационной жалобы. 

Лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, 30.12.2019 комиссией принято решение N 7 к протоколу N 14 заседания комиссии от 30.12.2019 «О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов» (далее - решение N 7).

Данное решение утвердило соответствующий перечень медицинских организаций по уровню оказания медицинской помощи:

пунктом 33 приложения N 2 к Тарифному соглашению, утвержденному решением N 7, заявитель отнесен к медицинским организациям I уровня - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

пунктом 36 (35) приложения N 4 к Тарифному соглашению заявитель отнесен к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для всех структурных подразделений, за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и пунктом 43 - к медицинским организациям III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;

пунктом 64 приложения N 6 к Тарифному соглашению заявитель отнесен к медицинским организациям II уровня подуровня Б (коэффициент подуровня 0,91), оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Комиссией 17.02.2020 принято решение N 2 к протоколу N 2 заседания комиссии «О внесении изменений в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».

Согласно подпункту 3 пункта 1 решения N 2 в Тарифное соглашение с 01.03.2020 внесены изменения, изложены, в частности, приложения N 1-4, 12-14, 17, 18, 23 в редакции согласно приложениям N 6-15 к данному решению.

Названное решение N 2 утвердило следующие изменения в перечень медицинских организации по уровню оказания медицинской помощи:

пунктом 31 приложения N 2 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 N 1), утвержденному решением N 2, заявитель отнесен к медицинским организациям I уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,0) - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

пунктом 36 (35) приложения N 4 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 N 1), утвержденному решением N 2, заявитель отнесен к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для всех структурных подразделений, за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и пунктом 43 (-) - к медицинским организациям III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Пункт 64 приложения N 6 к Тарифному соглашению, утвержденному решением N 7, оставлен без изменения.

Заявитель указывает, что оспариваемое решение неправомерно относит учреждение к организациям более низкого уровня оказания медицинской помощи; ссылается на то, что согласно пунктам 5.2, 5.4 Требований N 247 с 01.03.2020 заявитель должен быть отнесен к медицинским организациям III уровня оказания медицинской помощи с коэффициентом не менее 1,4, однако данное условие не выполнено.

Ссылаясь на то, что установление «пониженных» коэффициентов уровня оказания медицинской помощи приведет к значительному снижению финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования при постоянном росте объемов оказания медицинской помощи и высоком качестве медицинского обслуживания, что нарушает права и законные интересы учреждения в сфере экономической деятельности, заявитель обратился в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, оценив доводы сторон, не усмотрел оснований для удовлетворения заявленных требований.

Апелляционный суд поддержал позицию суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон N 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 упомянутого Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов утверждена постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 N 777-пп.

Частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно подпункту 4 пункта 4 Положения о комиссии комиссия осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 20 названного Положения решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019).

Согласно данным Методическим рекомендациям коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В пункте 3.3.2 указанных Методических рекомендаций предусмотрено, что коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильная медицинская организация, например, инфекционная больница, и т.д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в составе Правил ОМС, по каждому уровню могут выделяться не более 5 подуровней оказания медицинской помощи с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

Границы значений коэффициента подуровня оказания медицинской помощи:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - от 0,7 до 1,2;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - от 0,9 до 1,3;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - от 1,1 до 1,5;

3.1) для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь - от 1,4 до 1,7.

В пункте 5.1 Требований N 247 установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 Требований N 247 размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно подпункту 4 «г» пункта 5.4 Требований N 247, действующий на дату принятия решения комиссии, при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь по способам оплаты медицинской помощи, установленным подпунктом 2 пункта 4 настоящих Требований, должны устанавливаться значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи:

коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 1 пункта 5.2 настоящих Требований, - 0,95, при выделении подуровней - от 0,7 до 1,2;

коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 2 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,1 при выделении подуровней - от 0,9 до 1,3;

коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 3 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,3, при выделении подуровней - от 1,1 до 1,5 (абзац четвертый);

для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, - от 1,4 до 1,7 (абзац пятый), для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, расположенных на территории закрытых административных территориальных образований, - не менее 1,2;

Приказом ФФОМС от 20.01.2020 N 10, действующим с 29.02.2020, абзац четвертый подпункту 4 «г» пункта 5.4 Требований N 247 изложен в новой редакции, согласно которой коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 3 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,3, при выделении подуровней - от 1,1 до 1,5, в том числе для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций не менее 1,4; абзац пятый утратил силу.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию изложена в Правилах ОМС.

Согласно пункту 5 Методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.04.2018 N 182 в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, планирования рационального размещения медицинских организаций в зависимости от административно-территориальной принадлежности и вида оказываемой медицинской помощи, а также определения нормативов объема медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинские организации (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство-гинекология") могут быть распределены по трем уровням:

1) первый уровень - медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь и (или) паллиативную медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь;

2) второй уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по широкому перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);

3) третий уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В отношении возможности отнесения учреждения к медицинским организациям III уровня по рассматриваемым приложениям к Тарифному соглашению судами учтено следующее.

Приложением N 1 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. Указанным порядком (страница 7) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, первым (подуровень А и подуровень Б) и вторым (подуровень А и подуровень Б) уровнями оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 1,000; 1,100; 1,169; 1,150; 1,250.

Приложением N 3 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях. Указанным порядком (страница 15 - таблица 4) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, первым (подуровень А и подуровень Б), вторым (подуровень А, подуровень Б и подуровень В) и третьим (подуровень А, подуровень Б и подуровень В) уровнями оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 0,80; 0,88; 0,90; 0,95; 1,00; 1,20; 1,10; 1,12; 1,40.

В приложении № 2 к Тарифному соглашению определен Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, учреждение отнесено к медицинским организациям I уровня (подуровень А (пункт 31)).

Указанный перечень предполагает выделение:

первого уровня (подуровень А) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь;

первого уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций службы родовспоможения;

второго уровня (подуровень А) - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

второго уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1).

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (часть 2).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (часть 3)).

Как правильно указали суды обеих инстанций, в амбулаторных условиях могут оказываться первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (статьи 33, 35 и 36 Закона № 323-ФЗ).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь учреждением не оказываются.

В соответствии со статьей 33 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Закона N 323-ФЗ.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях соответствующими структурными подразделениями учреждения организовано населению города Архангельска. В составе учреждения первичную медико-санитарную помощь оказывают 3 поликлиники, каждая из которых оказывает медицинскую помощь населению, сформированному по месту жительства.

Законом Архангельской области от 23.09.2004 N 258-внеоч.-ОЗ «О статусе и границах территорий муниципальных образований в Архангельской области» муниципальное образование «Город Архангельск» наделен статусом городского округа.

В соответствии с частью 1 статьи 2 Устава муниципального образования «Город Архангельск» муниципальное образование «Город Архангельск» не имеет в своем составе внутригородских муниципальных образований.

Согласно статье 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Гражданин, проживающий в другом муниципальном образовании, имеет право обратиться в любую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы, но происходит это преимущественно с учетом текущего места пребывания гражданина или носит разовый характер.

Таким образом, право выбора гражданином медицинской организации в равной мере относится ко всем медицинским организациям, выбор медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи за пределами территории проживания не является системным, следовательно, не может являться критериям для отнесения медицинской организации к тому или иному уровню оказания медицинской помощи.

Поскольку учреждение оказывает поликлиническую медицинскую помощь в пределах одного муниципального образования «Город Архангельск», оно правомерно отнесено к I уровню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа, и не может быть отнесено ко II уровню оказания медицинской помощи.

Доводы подателя жалобы о необходимости применения коэффициента второго уровня оказания медицинской помощи для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров рассмотрены апелляционным судом и правомерно им отклонены, поскольку данный коэффициент присваивается для медицинских организаций и (или) их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований, а комиссия при отнесении учреждения к первому уровню исходила из условий оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи в пределах муниципального образования (внутригородского округа).

В приложении N 4 к Тарифному соглашению содержится Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Указанный перечень предполагает выделение:

первого уровня (подуровень А) - для монопрофильных медицинских организаций;

первого уровня (подуровень Б) - для многопрофильных медицинских организаций;

второго уровня (подуровень А) - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

второго уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения;

второго уровня (подуровень В) - для медицинских организаций, находящихся на территории закрытого административного территориального образования;

второго уровня (подуровень Г) - для медицинских организаций, находящихся на территории закрытого административного территориального образования;

третьего уровня (подуровень А) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь (за исключением медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, не имеющих прикрепленного населения, и структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь);

третьего уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, не имеющих прикрепленного населения;

третьего уровня (подуровень В) - для структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

В указанном перечне учреждение отнесено:

к медицинским организациям III уровня (подуровень В) в части структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 43);

к медицинским организациям III уровня (подуровень А) - за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 36 (35)).

Судами обеих инстанций принято во внимание, что в стационарных условиях оказываются специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается структурными подразделениями учреждения, оказывающими медицинскую помощь по профилям "травматология и ортопедия", "урология", "акушерство и гинекология", "оториноларингология".

Распределение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, по уровням оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществлено в разрезе структурных подразделений с учетом профилей медицинской помощи, по которым медицинская организация оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь.

Как следует из материалов дела, структурные подразделения учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь по профилям - "травматология и ортопедия", "урология", "акушерство и гинекология, "оториноларингология" отнесены комиссией к III уровню (подуровень Б).

Иные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, имеющих прикрепленное население, и не оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, относятся ко II уровню (подуровень А).

Применение коэффициентов уровней оказания медицинской помощи напрямую связано с расчетом тарифов на единицу объема медицинской помощи, а, значит, с выделением соответствующих объемов медицинской помощи.

С учетом изложенного и принимая во внимание, что объемы высокотехнологичной медицинской помощи даны только отдельным структурным подразделениям СМКЦ, суды обеих инстанций верно указали, что соответствующее распределение уровней оказания медицинской помощи является законным и обоснованным.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку и обоснованно отклонены.

Иное толкование подателем жалобы норм действующего законодательства и иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судами норм права.

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», переоценка судом кассационной инстанции доказательств по делу, то есть иные по сравнению со сделанными судами первой и апелляционной инстанций выводы относительно того, какие обстоятельства по делу можно считать установленными исходя из иной оценки доказательств, в частности, относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности (часть 2 статьи 71 АПК РФ), не допускается.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения принятых по делу судебных актов.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 13.04.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.08.2021 по делу № А05-5092/2020 оставить без изменения,  а кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

О.Р. Журавлева

 

Судьи

 

Л.И. Корабухина

С.В. Лущаев