ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-10968/2020

17 января 2023 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена  10.01.2023                                    

Постановление изготовлено в полном объеме     17.01.2023

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Кузняковой С.Ю., судей Градовой О.Г.,                 Яковлева А.С., при ведении протокола и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии представителей от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» - ФИО2 по доверенности от 09.01.2023 № 01-09/4, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023 № 72, от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО4 по доверенности от 22.12.2022, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года по делу № А83-10968/2020, принятое по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» об оспаривании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «СМК «Крыммедстрах»,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» (далее по тексту – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением об отмене дополнения к решению №83 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее по тексту – Фонд) от 16.03.2020.

К участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах».

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года в удовлетворении заявленных требований учреждения отказано. 

Не согласившись с указанным судебным актом, учреждение обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные требования. В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает, что дополнение к решению  не предусмотрено положениями действующего законодательства, а значит незаконно. Кроме того, полагает, что установленный код дефекта 3.2.4 (медицинская помощь, приведшая к инвалидизации) является несостоятельным и не отражает действия врача поскольку никакие нарушения при проведении УЗИ не могут ухудшить состояние застрахованного лица.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе и дополнительных пояснениях.

До начала судебного разбирательства от Фонда и общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» поступили отзывы на апелляционную жалобу, их представители в судебном заседании против удовлетворения апелляционной жалобы возражали, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверены в порядке ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ). При этом оснований для его отмены или изменения, предусмотренных ст. 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

Судом установлено, что 01.01.2015  между ООО «СМК «Крыммедстрах» (далее - страховая компания) и учреждением заключен договор № 26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По поручению Фонда обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» рассмотрено обращение ФИО5 и проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ей медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), который действовал в период проведения контрольных мероприятий, посредством проведения экспертизы качества медицинской помощи. 

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи оформлены акт мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи № 18104/1 от 25.06.2018 и акт экспертизы качества медицинской помощи от 25.06.2018 №18104/1, в которых отражены нарушения, соответствующие кодам дефектов 3.2.4., 3.2.3., 3.2.1., 3.12. и 4.2.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы заявитель обжаловал Акты путем направления претензии в адрес Фонда, в связи с чем было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи,   по результатам которой 23.08.2018 составлены акты реэкспертизы качества медицинской помощи № 133-08-18/рп, № 134-08-18/рп.

В хода проведения реэкспертизы качества медицинской помощи часть выявленных в ходе первичной экспертизы нарушений не подтвердились (коды дефектов 3.2.4. и 3.2.3., при этом коды дефектов 3.2.1., 3.12., 4.2. сохранены), в связи с чем Фондом принято решение от 10.09.2018 № 83, которым претензия заявителя признана частично обоснованной.

25.10.2018 в соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 страховой компанией направлены Фонду протоколы разногласий на акты реэкспертизы.

Принимая во внимание доводы страховой компании, 20.11.2018 Фондом была проведена повторная реэкспертиза, оформленная актами № 165-11-18/рп, № 166-11-18/рп.

16.03.2020 Фондом принято дополнение к решению № 83, в соответствии с которым установлены коды нарушений 3.2.1., 3.2.4, 3.12., 4.2., акты повторной экспертизы качества медицинской помощи № 133-08-18/рп, № 134-08-18/рп от 23.08.2018 признаны недействительными.

07.04.2020 заявитель направил в адрес Фонда претензию на дополнение к решению № 83 от 16.03.2020, которая признана необоснованной.

Полагая, что дополнение к решению № 83 от 16.03.2020 является незаконным, учреждение обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции пришел к выводу, что оспоренное дополнение к решению № 83 от 16.03.2020 принято на законных основаниях и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

Суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является обоснованным и законным в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В период проведения контрольных мероприятий действовал Порядок № 230.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В пункте 37 Порядка № 230 указано, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Заявитель полагает, что дополнение к решению № 83 от 16.03.2020 является незаконным, поскольку не предусмотрено действующим законодательством и принято с нарушением сроков.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что в рассматриваемом случае подлежат применению нормы Порядка№ 230 поскольку в период проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) (20.11.2018) действовал указанный Порядок. Дополнение к решению № 83 от 16.03.2020 отражает результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи согласно вышеуказанным актам. При этом, акты повторной экспертизы качества медицинской помощи № 165-11-18/рп., № 166-11-18/рп от 20.11.2018 направлены в адрес заявителя письмом № 569 от 11.02.2019.

Согласно пункту 55 Порядка № 230 на основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Пунктом 74 Порядка № 230 предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Как верно отмечено судом первой инстанции,  соответствующие нормы правового регулирования не содержат запрета относительно изменения решения, принятого по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Из анализа положений пунктов 45, 55, 74  Порядка № 230, а также статьи 42 Закона № 326-ФЗ, предполагается возможность внесения изменений в решение территориального фонда, принятое по результатам реэкспертизы, при наличии возражений со стороны страховой медицинской организации и (или) медицинской организации и проведении дополнительных контрольных мероприятий.

Учитывая период проведения экспертных мероприятий и содержание решения Фонда № 83 от 10.09.2018, которое не соответствует результатам итоговой реэкспертизы, проведенной 20.11.2018, принятие дополнения к решения от 16.03.2020 было необходимым в целях разрешения спорного вопроса между страховой компанией и учреждением в рамках результатов экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с положениями пунктов 45, 55 и 74 Порядка № 230.

Заявитель также указывает на необоснованность выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и не согласен с результатами реэкспертизы, оформленными актами №№ 165-11-18/рп, 166-11-18/рп от 20.11.2018, необоснованными примененные коды дефектов в рамках соответствующего страхового случая.

Как следует из материалов дела, в целях всестороннего и полного рассмотрения настоящего дела судом первой инстанции назначены судебная медицинская экспертиза и дополнительная судебная медицинская экспертиза.

В рамках судебных экспертиз подтверждены соответствующие нарушения при оказании медицинской помощи пациенту, а именно: 

не выявлены врожденные пороки развития плода (отсутствие нижних конечностей, сложный порок костей запястья и кисти), которые выявляются при втором скрининговом исследовании, при этом, отсутствие костей нижних конечностей выявляется уже при первом ультразвуковом скрининге; 

в протоколах УЗИ-скринингов от 18.09.2017 и 16.12.2017 не выполнена в полном объеме схема ультразвукового обследования беременной женщины, фетометрия проведена только в отношении одной верхней и одной нижней конечностей, а не обеих, правой и левой, нет отметок об измерении предплечий и голеней (приложение 2 к приказу М3 РФ №457 от 28.12.2000, приложение 3 к приказу Минздрава Республики Крым от 16.06.2016 №926 «О маршрутизации беременных Республики Крым для проведения скрининга первого триместра на экспертном уровне», приложение 10 к приказу Минздрава Республики Крым от 03.03.2015 №172 «Об усовершенствовании организации оказания медико-генетической помощи населению в Республике Крым»);

в нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» в первом триместре не назначены фолиевая кислота и иодид калия в целях профилактики пренатальных повреждений нервной системы плода; 

при назначении гормональной терапии препаратом «Утрожестан» не сформулированы показания в соответствии с Клиническими рекомендациями «Выкидыш в ранние сроки беременности» 2016 года, препарат назначен в несуществующей форме, путь введения, кратность и дозировка не указаны, что является нарушением инструкции производителя препарата, а также требований статьи 37 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Эксперт пришел к выводу, что согласно данным первичной медицинской документации пациента, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушения соответствуют примененным кодам дефектов, в том числе коду дефекта 3.2.4.

Также экспертом указано, что если при первом ультразвуковом скрининге диагностика пороков развития нижних конечностей, аналогичных описанным в анализируемом случае, является возможной, то при втором скрининге указанные пороки развития должны быть выявлены без исключений.

Объективных обстоятельств, какими могли послужить выраженное маловодие, не установлено. Напротив, в протоколе УЗИ № 7317 от 18.09.2017, отмечено «нормальное количество околоплодных вод». Положение плода в данном случае также не могло повлиять на результаты УЗИ, так как плод находился в головном предлежании, следовательно, визуализации нижних конечностей помех не существовало.

Каких-либо доказательств, опровергающих выводы эксперта или дающих основание сомневаться как в выводах экспертиз, так и в квалификации самого эксперта суду не представлено.

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

На основании изложенного, с учетом заключения судебной медицинской экспертизы, суд пришел к выводу, что учреждением при оказании медицинской помощи допущены нарушения, выраженные в несоблюдении схемы проведения ультразвукового скринингового исследования в соответствии с приложением 2 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)» и приказа Минздрава Республики Крым от 16.06.2016 № 926 «О маршрутизации беременных Республики Крым для проведения скрининга первого триместра на экспертном уровне»; отсутствии необходимой лекарственной терапии, предусмотренной  приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)»; необоснованном назначении лекарственной терапии в нарушение требований Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в связи с чем примененные коды дефектов,  соответствуют нарушениям, выявленным в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно признал оспариваемое дополнение к решению № 83 Фонда законным и отказал в удовлетворении требований учреждения.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы не опровергают выводов суда и не могут служить основанием для отмены принятого судебного решения. Несогласие с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о неправильном применении им норм права, в связи с чем апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем имеющимся в деле доказательствам, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы заявителя судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в размере 1500 руб. на основании статьи 110 АПК РФ относятся судом на заявителя жалобы.

Руководствуясь ст. 266, ст. 268, п. 1 ст. 269, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года по делу № А83-10968/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

ПредседательствующийС.Ю. Кузнякова

 

Судьи          О.Г. Градова

 

А.С. Яковлев