Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                   Дело № А45-3791/2024

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 октября 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме 23 октября 2024 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                  Полосина А.Л.,

судей                                                                  Черноусовой О.Ю.,

ФИО1,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» на решение от 28.05.2024 Арбитражного суда Новосибирской области (ФИО2) и постановление от 07.08.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи: Хайкина С.Н., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу № А45-3791/2024 по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, Новосибирская область, г. Новосибирск, пр-кт. Красный, д. 42А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (633623, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению в размере 1 298 128 руб. 74 коп., пени в размере 81 695 руб. 57 коп.

В заседании принял участие представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области – ФИО3 по доверенности от 29.12.2023.

Суд установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заявитель, фонд) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (далее – заинтересованное лицо, учреждение, больница) о взыскании средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), использованных не по целевому назначению в сумме 1 298 128 руб. 74 коп., пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций от суммы нецелевого использования средств, за каждый день просрочки в размере 81 695 руб. 57 коп.

Решением от 28.05.2024 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 07.08.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с результатами рассмотрения спора, учреждение обратилось в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование жалобы учреждение, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, указывает, что заявленные требования фонда подлежали рассмотрению в порядке главы 26 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ); посмертное патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека является обязательным, обеспечивает контроль качества оказания медицинской помощи, в связи с чем денежные средства на его проведение должны компенсироваться за счет средств ОМС.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу возражал против ее доводов, полагая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель фонда поддержал свою правовую позицию.

Проверив в соответствии со статьями 274, 284, 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов кассационной жалобы, отзыва на нее, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, в отношении учреждения проведена выездная плановая комплексная проверка за период с 01.01.2021 по 31.12.2022, в ходе которой фондом установлено нецелевое использование больницей средств ОМС в сумме 1 298 128 руб. 74 коп.

Так, учреждением произведены расходы на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в программы ОМС и финансируемых из иных источников: в 2021 году в части расходов на патологоанатомическое отделение в сумме 1 290 628 руб. 74 коп., в 2022 году произведены расходы, не включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в сумме 7 500 руб., в части приобретения лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – ЖНВЛП), что в соответствии со статьей 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), пунктом 2.2 Тарифного соглашения в системе ОМС Новосибирской области от 19.01.2021, пунктом 2.2 Тарифного соглашения в системе ОМС Новосибирской области от 09.02.2022 является нецелевым использованием средств ОМС.

По итогам проверки фондом составлен акт комплексной проверки от 29.09.2023 № 05-08-43, содержащий требование о возврате в бюджет фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению в размере 1 298 128 руб. 74 коп., в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования и уплате штрафа в размере 129 812 руб. 87 коп. (10 % от суммы нецелевого использования средств ОМС), уплате пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы нецелевого использования денежных средств, в случае несвоевременного возврата денежных средств в течение 10 рабочих дней, со дня предъявления требования.

Акт проверки ответчиком подписан без возражений, требование фонда исполнено учреждением в части уплаты штрафа в размере 129 812 руб. 87 коп.

Указаные выше обстоятельства явились основанием для обращения фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды, руководствуясь положениями статей 38, 147, 306.4 БК РФ, статей 418, 430, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статей 3, 9, 20, 34, 35, 36, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статей 16, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Программой государственных гарантий на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа государственных гарантий), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 29.12.2020 № 561-П (далее – Территориальная программа), пришли к выводам о наличии со стороны учреждения нарушений правил о целевом расходовании средств внебюджетного фонда в спорный период, в связи с чем удовлетворили заявленные требования.

Суд кассационной инстанции, проверив законность решения и постановления в пределах заявленных доводов, считает выводы судов соответствующими фактическим обстоятельствам дела, представленным доказательствам, нормам материального и процессуального права.

В проверяемом периоде структура тарифа и способы оплаты медицинской помощи определялись Тарифными соглашениями в системе ОМС от 19.01.2021 (на 2021 год), от 09.02.2022 (на 2022 год) (далее – Тарифные соглашения). Виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев определялись Территориальными программами на соответствующий год и соответствовали базовой программе ОМС.

Согласно пунктам 3.2 и 2.2 Тарифных соглашений на соответствующий год нецелевым использованием средств ОМС является направление медицинской организацией средств ОМС на цели, полностью или частично не соответствующие целям, установленным Тарифным соглашением, в том числе: на возмещение расходов по видам медицинской помощи, не включенным в Территориальную программу; на возмещение расходов по медицинской помощи, не предусмотренной лицензией медицинской организации; на возмещение расходов, не включенных в состав тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС; расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов; расходование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими министерствами, ведомствами; оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС.

Пунктом 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется ОМС.

Подпунктом 5 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Согласно разделу IV Программ государственных гарантий, Территориальных программ за счет средств ОМС медицинская помощь оказывается застрахованным лицам; оказание медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС лицам не входит в Территориальную программу и финансирование такой помощи осуществляется за счет средств бюджета Новосибирской области.

С учетом положений статей 418, 779 ГК РФ суды правомерно определили,что  договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС отнесен к договорам возмездного оказания услуг; в случае смерти кредитора (в данном случае застрахованного лица) договор прекращает свое действие, обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица прекращаются в момент смерти застрахованного лица.

В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом из содержания положений Закона № 326-ФЗ и Закона № 323-ФЗ следует, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья (то есть, состояния физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма) путем оказания медицинских услуг, проведения диагностики.

Таким образом, согласно указанным нормам медицинская помощь за счет средств ОМС предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни. При этом застрахованное лицо - это физическое лицо, а страховой случай - это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, а не смерть данного застрахованного лица.То есть, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе ОМС; следовательно, все, что происходит далее с телом умершего гражданина не может оплачиваться за счет средств ОМС, а оплата производится за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Закона № 323-ФЗ патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с разделом V Программ государственных гарантий оказание медицинской помощи и предоставление иных государственных услуг (выполнение работ) в патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС) осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.

Абзацы 2, 3, 4 разделов V Территориальных программ содержат перечень видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС; ими также предусмотрено,что за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области осуществляется финансовое обеспечение скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в территориальную программу ОМС, и в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

Раздел III Программ государственных гарантий не относит смерть гражданина к заболеваниям и состояниям, при которых оказывается бесплатная медицинская помощь за счет средств ОМС.

Статьями 2, 3 соответствующих Тарифных соглашений установлены тарифы исключительно за прижизненное морфологическое (гистологическое) исследование операционно-биопсийного материала в зависимости от категории сложности исследования. При этом, как верно отмечено судами, тарифы на исследование аутопсийного материала (материала трупа) в Тарифных соглашениях отсутствуют, а, следовательно, указанные государственные услуги не оплачиваются за счет средств ОМС.

Тарифные соглашения подписаны, в том числе органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, условие об оплате за счет средств ОМС исключительно морфологических исследований биопсийного материала согласовано с органом, уполномоченным на распоряжение бюджетными средствами Новосибирской области, и является отражением общей согласованной позиции сторон Тарифного соглашения.

Оценив и исследовав представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, принимая во внимание, что патологоанатомические вскрытия с установлением посмертного диагноза проводятся с целью оценки качества оказанной медицинской помощи, установления фактов насильственной смерти, смерти по врачебной ошибке, научных и статистических целях, предотвращения распространения опасных инфекционных заболеваний и являются не этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу, а иными государственными услугами в патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций и не относятся к видам медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам ОМС, кроме того, учитывая, что больницей не представлены решения комиссии, подтверждающие обоснованность назначения и применения лекарственного препарата, не входящего в перечень ЖНВЛП, суды пришли к обоснованному выводу, что учреждением допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения, что является нецелевым использованием средств ОМС, в связи с чем удовлетворили заявленные требования в полном объеме.

Оснований для иных выводов у суда округа не имеется.

Доказательств того, что патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных исследований включены в структуру Территориальной программы, принятой в субъекте России, финансирование которых осуществляется не за счет иных средств, а за счет средств Фонда, учреждением в материалы дела не представлено.

Доводов в части приобретения лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, учреждением в кассационной жалобе не заявлено.

Доводы кассационной жалобы о том, что выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, сводятся к изложению обстоятельств дела, которые получили надлежащую правовую оценку судов двух инстанций и мотивированно отклонены, не подтверждают нарушений судами норм материального и (или) процессуального права, фактически направлены на переоценку выводов судов и не являются достаточным основанием для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Судом округа отклоняется довод заявителя о том, что судами неверно истолкованы и применены нормы материального права, поскольку данный довод основан на неверном толковании заявителем жалобы норм материального права.

В обжалуемых решении и постановлении суды первой и апелляционной инстанций в полной мере исполнили процессуальные требования, изложенные в статьях 170, 271 АПК РФ, указав выводы, на основании которых они удовлетворяют заявленные требования, а также мотивы, по которым суды отвергли те или иные доказательства.

Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями главы 7 АПК РФ.

Нарушений норм материального и процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены судебных актов, арбитражными судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении настоящего дела не допущено. Решение и постановление отмене не подлежат.

В соответствии с требованиями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 28.05.2024 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 07.08.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-3791/2024 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                       А.Л. Полосин

 

Судьи                                                                                    О.Ю. Черноусова

 

ФИО1