Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-20933/2020

25 мая 2020 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  21 мая 2020 года.

Полный текст решения изготовлен  25 мая 2020 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Сундеевой М.В.,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (адрес:  196084, Санкт-Петербург, ул Киевская 5/4/20-Н, ОГРН:  

<

***>);

ответчик: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (адрес: 197221, Санкт-Петербург, Гаккелевская 21, лит А; 142500, Павловский Посад, Урицкого 26, ОГРН:  

<

***>);

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга»

о взыскании 12.135.029 руб. 01 коп.

 

при участии

- от истца: представителя ФИО2, по доверенности от 09.01.2020.

- от ответчика: не явился, извещен. 

- от третьего лица: не явился, извещен. 

установил:

истец - общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с ответчика - общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» 12.022.022 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, 113.007 руб. 01 коп. неустойки за период с 16.01.2020 по 03.03.2020.

Определением от 17.03.2020 исковое заявление принято к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела ответчик своих представителей в судебное заседание не направил. В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика.

В судебном заседании представитель истца заявил ходатайство об уточнении исковых требований в части взыскания задолженности до суммы 11.696.105 руб.

Судом принимается уточнение исковых требований в части взыскания задолженности в соответствии со ст. 49 АПК РФ.

Как установлено материалами дела, между истцом и ответчиком был заключен договор 01/13 от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - «Договор»), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС. 22.04.2016 года между Сторонами заключено Дополнительное соглашение №3 (далее по тексту - Соглашение), в соответствии с которым часть пунктов Договора следует читать в новой редакции.

В соответствии с п. 5.2 Договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора истец обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 9 Договора - Договор действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый следующий календарный год (Дополнительное соглашение №1 от 01.01.2015г. к Договору). Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с п. 5.2 Договора истцом в 2019 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 2 503 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019г. №.20) объема.

За 2019 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 13.829.042 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в адрес истца от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.  Следовательно,  последним днем,  в который Страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2019 году, является 16.01.2019 г.

По окончании 2019 года – 19.02.2020 истец получил Акт медико-экономического контроля № цЭнерго/25958-РЕСО/2019/12 от 14.01.2020. Согласно данному Акту Страховая медицинская организация отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №20 от 30.12.2019г. Сумма отказа по указанной выше причине составляет 6.876.231 руб.

Истец направил 02.03.2020 в адрес Страховой медицинской организации и ТФОМС СПб Протокол разногласий (исх. № 1755 от 02.03.2020г.) и Претензию (исх. № 1756 от 02.03.2020г.) о несогласии с полученным актом медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Ответчик перечислил на расчетный счет общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» за 2019 год сумму в размере 1.807.020 руб.

Таким образом, сумма задолженности на момент подачи иска в арбитражный суд составляет 12.022.022 руб.

Согласно пункту 7.1. Договора Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Общий размер неустойки составил 113.007 руб. 01 коп. 

В рамках досудебного урегулирования спора, истец направил в адрес ответчика претензию исх. №1710 от 16.01.2020г, в ответе на которую ответчик в удовлетворении заявленных истцом требований отказал.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

В суд от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в соответствии с которым ответчик просил в удовлетворении заявленных исковых требований отказать по основаниям, изложенным в отзыве. 

В обоснование возражений относительно предмета спора ответчик указывает, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением  Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В связи с чем, ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии.

Также, в суд от третьего лица поступил отзыв на исковое заявление, в соответствии с которым третье лицо просил в удовлетворении заявленных исковых требований отказать по основаниям, изложенным в отзыве. 

В ходе рассмотрения спора приняты уточнения истца, в связи с чем, при вынесении решения судом рассматривался вопрос о взыскании с ответчика 11.696.105 руб. задолженности, 113.007 руб. 01 коп. неустойки.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, положения законодательства, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев предусмотренных законом.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС1 или Правил ОМС2), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер-Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС1). Правила ОМС1 действовали до 27.05.2019 года и утратили силу в связи с утверждением новых «Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС2), вступивших в силу с 28.05.2019 года, согласно Приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС1 или 121 Правил ОМС2 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС1 или 139 Правил ОМС2 видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги - МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании неустойки в размере 113.007 руб. 01 коп. за период с 16.01.2020 по 03.03.2020.

Статьей 421 ГК РФ предусмотрен принцип свободы договора. Таким образом, договор может быть заключен на любых, не противоречащих закону условиях, которые участники гражданского оборота сочтут для себя наиболее выгодными на момент заключения договора.

П. 7. Закона № 326-ФЗ установлено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Расчет заявленной неустойки проверен судом, и признан обоснованным с учетом примененной ставки и периода просрочки исполнения обязательства.

При данных обстоятельствах, с учетом отсутствия допустимых доказательств  в опровержение доводов истца, равно как и доказательств оплаты, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в сумме 11.696.105 руб. и неустойки в сумме 113.007 руб. 01 коп. следует признать обоснованными по праву, по размеру и подлежащими удовлетворению.

Учитывая изложенное, и

 

Руководствуясь статьями 49, 102, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» 11.696.105 руб. задолженности, 113.007 руб. 01 коп. неустойки, а также 83.675 руб. расходов по уплате государственной пошлины. 

 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

 

Судья                                                                            Сундеева М.В.