Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12452/2021

г. Хабаровск

30 декабря 2021 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 27 декабря 2021 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1.(до перерыва), помощником судьи Косовой И.А. (после перерыва), рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681013, 

<

...>)

о взыскании 785 411 руб. 38 коп.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа по предписаниям №№ 1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663, 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 в сумме 785 411 руб. 38 коп.

Определением суда от 06.08.2021 года дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ).

Определением от 06.10.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание на 10.11.2021.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Ответчик, извещенный о времени и месте судебного разбирательства, не явился, представил копию журнала выдачи медицинских карт по запросам госорганов за 2019 год.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие ответчика.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 27.12.2021 до 10 часов для ознакомления истца с представленными ответчиком документами.

Представитель истца в судебном заседании после перерыва заявленные исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в иске, возразил на доводы отзыва.

Заслушав позицию истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

03.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и КГБУЗ «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края  на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 78 (далее - Договор).

24.11.2017ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>). 

20.11.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края заключен аналогичный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.

По условиям договоров медицинская организация приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).

Страховая организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 6 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 год), в Соглашении о тарифах на 2019 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2019 год).

Во исполнение договора, Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) истцом проводились медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, Страховой компанией были оформлены следующие акты и направлены предписания:

14.06.2019 года за исх. № 3888 направлено предписание № 1118 об оплате штрафа за: 

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 1 случаю. 

Предписание получено  04.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000036855357). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000007/1. 

11.07.2019 года за исх. №4648 направлено предписание №№ 1178,1179,1180,1184 об оплате штрафа за: 

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям. 

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю. 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. 

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю. 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. 

Предписания получены 31.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000037820217). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270053/6-000013/8,9,17, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270053/1-000001/19, 270053/2-000004/73,6/17, 270053/5-000003/1,9. 

15.08.2019 года за исх. № 5637 направлено предписание № 1239-1242 об оплате штрафа за: 

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю.

- наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю. 

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю. 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. 

Предписания получены 19.08.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (80083639899050). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000018/1, 270053/4-000026/3, 270053/4-000034/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/1-000017/51. 

13.09.2019 года за исх. № 6365 направлено предписание № 1296 об оплате штрафа за: 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. 

Предписания получены 19.09.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000039862642). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской  помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/3-000015/8. 

15.10.2019 года за исх. № 7247 направлено предписание № 1378-1383 об оплате штрафа за: 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 3 случаям. 

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. 

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю. 

- наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю. 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю. 

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям. 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 10 случаям. 

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. 

Предписания получены 22.10.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000040815316). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/3-000043/1,2,16,25, 270053/4-000023/1,5, 270053/4-000050/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №3 270053/1-00007/7,18/2,21/8, 270053/2-000013/66, 270053/2-000015/9,10,20,21,23,33,38,39,43,54,55,42. 

13.12.2019 года за исх. № 9125 направлено предписание № 1538 об оплате штрафа за: 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 1 случаю. 

Предписания получены 16.12.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (80084843207655). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/6-000058/2. 

 

21.02.2020 года за исх. № 1458 направлено предписание № 1660-1663 об оплате штрафа за: 

- необоснованное назначение лекарственной терапии по 1 случаю. 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 13 случаям 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный, причин по 28 случаям. 

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 12 случаям. 

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю. 

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 5 случаям. 

Предписания получены 11.03.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000045847640). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/6-000034/11, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/1-000026/33, 270053/2-000017/7,8,9,10,11,12,13,14,17,18,19,20, 270053/2-000020, 270053/2-000021/1,2,5,6,8,9. 

20.03.2020 года за исх. № 2331 направлено предписание № 1764-1766 об оплате штрафа за: 

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю. 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю. 

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 199 случаям. 

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 43 случаям. 

Предписания получены 23.03.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000045848067). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000008/1, 270053/4-000108/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/2-000027. 

22.06.2020 года за исх. № 5591 направлено решение № 2011 об оплате штрафа за: 

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. 

Решения получены 02.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092449054528). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по акту № 270053/6-000007/5. 

22.07.2020 года за исх. № 6451 направлено решение № 2078 об оплате штрафа за: 

- приобретение пациентом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре по назначению врача по 1 случаю. 

Решения получены 27.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092450673886). 

Нарушения установлены по результатам медико-экономической  экспертизы (МЭЭ) по актам № 270053/2-000018.

Направленная ответчику претензия исх. № 8935 от 08.10.2020 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Как следует из дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации. На оплату штрафа 785 411 руб. 38 коп. направлялись предписания. 

Основанием для привлечения КГБУЗ «Вяземская районная больница» к ответственности в виде штрафа послужили в том числе нарушения, указанные в предписаниях №№ 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766, а именно: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин (код дефекта 4.1), несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6), некорректное применение тарифа, требующего его замены (код дефекта 4.6.1), включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2). 

Вышеперечисленные нарушения изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.1, 4.6, 4.6.1, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, требование о начисление штрафа по предписаниям 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 в размере 550 141 руб. 20 коп. необоснованно и удовлетворению не подлежит.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019.

Ссылки истца на определение ВС РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983 по делу № А67-4185/2020 суд отклоняет, поскольку обстоятельства названного дела не аналогичны обстоятельствам настоящего дела.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать в иске.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                              Никитина О.П.