139/2023-34629(1) 

 

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001 E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-801/2023

г. Вологда

25 июля 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 июля 2023 года.  В полном объёме постановление изготовлено 25 июля 2023 года.  

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе  председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и  

ФИО1 при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2, 

 рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр  «Альтернатива» на решение Арбитражного суда Новгородской области  от 28 апреля 2023 года по делу № А44-801/2023,  

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр  «Альтернатива» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173009,  Новгородская область, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2;  далее – общество, ООО «МЦ «Альтернатива», медицинский центр) обратилось  в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Комиссии по  разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования Новгородской области (адрес: 173005, Новгородская область,  Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее – комиссия),  Правительству Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь  

Победы-Софийская, дом 1; далее – правительство) о признании незаконными  решений комиссии об отказе в установлении в соответствии с пунктом 209.1  Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом  Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, размера финансового обеспечения  распределенных объемов оказываемой в условиях дневного стационара  медицинской помощи, зафиксированных в протоколах заседания комиссии от  29.12.2022 № 14 и от 30.01.2023 № 1, а также о возложении на комиссию  обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  

заявителя путем принятия на заседании комиссии решения об увеличении  финансового обеспечения на период 2022 года на 123 906 руб. 89 коп.  

К участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных  требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования Новгородской области  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 173015, Новгородская область,  Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – фонд,  ТФОМС).  

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 28 апреля  2023 года по делу № А44-801/2023 в удовлетворении заявленных требований  отказано.  

ООО «МЦ «Альтернатива» с судебным актом не согласилось и  обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда  отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение  судом первой инстанции норм материального права. Полагает, что комиссией  при вынесении оспариваемого решения не учтены должным образом критерии  распределения объемов медицинской помощи между медицинскими  организациями.  

Комиссия и ТФОМС в своих отзывах считают, что жалобу общества  следует оставить без удовлетворения.  

Правительство отзыв на апелляционную жалобу не представило. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и  месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не  направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со  статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации (далее – АПК РФ).  

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и  обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной  инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.  

Как следует из материалов дела, решением комиссии от 20.01.2022 № 1  для общества распределены объемы медицинской помощи и финансового  обеспечения на 2022 года в рамках осуществления деятельности в сфере  обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее –  ОМС), из них 1 450 случаев посещения с иными целями и 386 246 руб., 100  случаев обращения по заболеванию и 74 159 руб., 1 500 случаев дневного  стационара и 15 192 649 руб. (том 1, листы 19-22).  

Решением комиссии от 30.11.2022 № 12 обществу перераспределены как  объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, в том  числе по дневному стационару – 1 712 случаев и финансовое обеспечение по  данному виду 18 347 459 руб. (том 1, листы 109-115).  

Общество 17 ноября и 16 декабря 2022 года обратилось в комиссию с  заявлениями о перерасчете финансового обеспечения, предоставленного на  2022 год, в которых просило увеличить размер финансового обеспечения на  2022 год по дневному стационару на 114 319 руб. 56 коп. в соответствии с  пунктом 209.1 Правил № 108н, Тарифным соглашением на 2022 год и  

представленными объемами медицинской помощи (том 1, листы 59-65).  

По результатам их рассмотрения решением комиссии от 29.12.2022 № 14,  изложенным в пункте 11.1 протокола заседания рабочей группы при комиссии  от 26.12.2022 № 13, обществу отказано в увеличении финансового обеспечения  предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи  с отсутствием объемов доступных к перераспределению, а также отказано в  перераспределении объемов и финансового обеспечения между видами  медицинской помощи по причине установления Территориальной программой  нормативов объемов на каждый вид помощи отдельно (том 1, листы16-24).  

Заявлениями от 16.01.2023 и от 19.01.2023 общество вновь просило  увеличить объем финансового обеспечения в условиях дневного стационара на  114 31 руб. 56 коп., на 118 54 руб. 76 коп. соответственно, а также  перераспределить финансовое обеспечение между видами помощи (том 1,  листы 72-78).  

Решением комиссии от 30.01.2023 № 1, изложенным в пункте 4 протокола  заседания рабочей группы при комиссии от 26.01.2023 № 1, обществу отказано  в увеличении финансового обеспечения предоставления медицинской помощи  в условиях дневного стационара на 114 310 руб. 56 коп. и в перераспределении  финансового обеспечения по видам помощи на 37 818 руб. (том 1, листы 42-46).  

Общество, не согласившись с вынесенными комиссией решениями  от 29.12.2022 № 14 и от 30.01.2023 № 1 в указанной им выше части, оспорило  их в судебном порядке.  

Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных  требований.  

Из части 1 статьи 198 АПК РФ следует, что для признания  ненормативного правового акта государственного органа недействительным  необходимо наличие двух факторов: несоответствия оспариваемого акта  действующему законодательству и нарушения в результате его принятия прав и  законных интересов заявителя.  

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации наделены  правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании  заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в  соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по  ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.  

При этом указанные средства медицинские организации обязаны  использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5  части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).  

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы  предоставления медицинской помощи, установленные территориальной  программой обязательного медицинского страхования, распределяются  решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между  медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста  застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к  

медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в  амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской  помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема  предоставления медицинской помощи, установленных территориальной  программой обязательного медицинского страхования  

Распоряжением Администрации Новгородской области от 02.02.2012 

 № 28-РЗ создана Комиссия по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования в Новгородской области и утвержден  ее персональный состав.  

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила  обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 108н, Правила  ОМС), а также Положение о деятельности Комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее –  Положение).  

Согласно пункту 4 этого Положения комиссия, в том числе распределяет  на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими  организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской  деятельности на территории Российской Федерации (за исключением  медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации,  включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе  установленных территориальной программой объемов предоставления  медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется  распределение с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового  обеспечения в динамике до трех лет (за исключением медицинских  организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций,  осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования в году, на который формируется территориальная программа  обязательного медицинского страхования).  

Кроме того, пунктами 8 и 8.1 Положения предусмотрено, что  распределение и перераспределение объемов медицинской помощи  осуществляется:  

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также  применяемым способам оплаты медицинской помощи;  

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в  разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и  видов высокотехнологичной медицинской помощи;  

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае  установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг  (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты  медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;  

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным  персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной  

застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к  медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в  амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры  застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех  лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр  медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования в году, на который формируется  территориальная программа обязательного медицинского страхования).  

Пунктом 9 Положения установлено, что при распределении и  перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:  

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской  Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и  структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности  населения, транспортной доступности, климатических и географических  особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской  помощи;  

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче  уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;  

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов  медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на  осуществление медицинской деятельности;  

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных  медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении  деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности  коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования,  медицинских работников соответствующих специальностей и других;  

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям  порядков оказания медицинской помощи;  

6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением  медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования в году, на который формируется территориальная  программа).  

Общество последовательно ссылается на то, что комиссия вправе была  перераспределить финансовое обеспечение по ОМС на 2022 год, кроме того  полагает, что установленные комиссией размеры финансового обеспечения не  соответствуют выделенному ему объему медицинской помощи с учетом  установленных Тарифным соглашением на 2022 год тарифов.  

С такой позицией правомерно не согласился суд первой инстанции. 

Согласно пункту 209.1 Правил № 108н объем финансового обеспечения  медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления  медицинской помощи, распределенных медицинской организации  (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии,  

по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном  соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и  (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных  (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской  Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам  на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1  статьи 30 Закона № 326-ФЗ.  

Тарифное соглашение в системе ОМС Новгородской области на 2022 год  утверждено 20.01.2022 (далее – Тарифное соглашение) (том 2, листы 70-95).  

Этим Тарифным соглашением установлены размеры средней стоимости  законченного случая лечения в условиях дневного стационара, которые без  учета коэффициента дифференциации составляет 13 915 руб. 62 коп., с учетом  данного коэффициента – 14 054 руб. 78 коп. (том 2, лист 90).  

При этом, пунктом 2.2.7 Тарифного соглашения предусмотрено, что  оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется в  пределах годового объема и финансового обеспечения предоставления  медицинской помощи, установленного комиссией, в разрезе профилей  медицинской помощи.  

Исходя из пункта 11 Положения распределение объемов медицинской  помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией с  учетом установленных в этом пункте критериев.  

Оценка критериев производится комиссией комплексно и решение о  выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема  медицинской помощи обусловлено, в том числе, показателями, применимыми к  конкретной медицинской организации. Принимаемые комиссией в  соответствии с ее компетенцией решения являются обязательными для всех  участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта  Российской Федерации.  

В рассматриваемом случае объем финансового обеспечения на 2022 год  рассчитывался с учетом установленного комиссией порядка распределения  финансового обеспечение исходя из норматива объема по дневному стационару  на 1 человека в год – 0,0685907 и норматива объема финансового обеспечения –  23 424,63 руб.  

При определении объемов помощи и финансового обеспечения проведен  анализ выполнения объемов по дневному стационару за 2020-2021 годы,  учтены структура заболеваемости, маршрутизация пациентов, количество  прикрепленного населения, количество врачей по профилям, оснащенность  медицинским оборудованием, доступность медицинской помощи (том 2,  листы 64-65).  

В материалах дела также усматривается и обществом не отрицается, что  ему в 2022 году по дневному стационару с учетом решения комиссии  от 30.11.2022 № 12 выделено 1 712 случаев, в том числе 100 случаев по  кардиологии, 524 случая по неврологии, 62 случая по терапии, 956 случаев по  травматологии и ортопедии и 70 случаев по оториноларингологии при сумме  финансового обеспечения 18 347 459 руб.  

Финансирование территориальной программы ОМС носит  некоммерческий характер, а положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм,  обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской  помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом  соответствии с предложениями всех медицинских организаций по  формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом  экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы  предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы  ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих  организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ  является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении страхового случая.  

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для  распределения объемов предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и  учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного  механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в  дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам  медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских  организация, реализующих приоритетными профили медицинской помощи и  приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах  общего объема территориальной программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новгородской  области.  

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения  влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской  Федерации не предусмотрена.  

По данному делу соотношение оказанных и оплаченных объемов  позволяет сделать вывод, что при распределении и перераспределении объемов  был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового  обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям,  оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, таким  образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской  помощи с учетом лимита установленной стоимости.  

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх  установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение  возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и  передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и  перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой  нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций,  которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской  помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.  

Несогласие общества с распределенными объемами финансового  обеспечения не свидетельствует о том, что решение комиссии не соответствует  требованиям закона.  

На основании изложенного, суд правомерно отказал обществу в  признании недействительными решения комиссии, зафиксированные в  протоколах заседания от 29.12.2022 № 14 и от 30.01.2023 № 1, в оспариваемой  им части.  

Доводы, приведенные обществом в апелляционной жалобе, являлись  предметом исследования суда первой инстанции, им в соответствии со  статьей 71 АПК РФ дана надлежащая оценка.  

Выводы суда, изложенные в решении от 28.04.2023, соответствуют  обстоятельствам дела. Решение принято с учетом доказательств,  исследованных в ходе судебного разбирательства. Имеющие значение для дела  обстоятельства выяснены полно и доказаны в судебном заседании.  

Оснований для отмены судебного акта не усматривается.  

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный  суд  

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 28 апреля  2023 года по делу № А44-801/2023 оставить без изменения, апелляционную  жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр  «Альтернатива» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд 

Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его  принятия.  

Председательствующий Н.В. Мурахина  

Судьи Е.А. Алимова 

ФИО1