ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-15893/2019

г. Вологда

27 января 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 27 января 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Ралько О.Б., судей Черединой Н.В. и Шадриной А.Н.  при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 18 ноября 2019 года по делу № А66-15893/2019, 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ООО «Альфастрахование-ОМС», общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>; далее - фонд) о взыскании 281 246 руб. задолженности, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» (далее – ООО «Север-Сервис»).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 18 ноября 2019 года по настоящему делу заявленные требования удовлетворены.

Ответчик с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать. Мотивируя апелляционную жалобу, ссылается на неправильное применение норм судом материального права. Ссылается на то, что обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи не зависит от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования; неисполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 № 4 не может влиять на размер оплаты фондом оказанной медицинской помощи. Ходатайством от 13.01.2020 просит о рассмотрении дела без участия своего представителя. 

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами, в ней изложенными, не согласился, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения, ходатайством просит о рассмотрении дела без участия своего представителя.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания апелляционной инстанции, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). 

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, 09.01.2017 ООО «Альфастрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и фонд (территориальный фонд) заключили договор № 4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор от 09.01.2017 № 4), в соответствии с предметом которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Права и обязанности сторон регламентированы разделом 2 указанного договора. По условиям данного договора, страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; формировать целевые средства на оплату медицинской помощи; заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организация. 

Территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации: средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,1 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС);  средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным; принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи.

 Договор вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения с 01.01.2017 по 31.12.2017, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11, 12 договора от 09.01.2017 № 4). 

Приложением 2 к договору от 09.01.2017 № 4 определены объемы медицинской помощи, установленные на 2017 год.

Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ООО «Север-Сервис» (медицинская организация) 09 января 2017 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99 (далее – договор от 09.01.2017 № 99), в соответствии с условиями которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 названного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Медицинская организация за период с марта по ноябрь 2017 года оказала медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 607 626 руб. 11 коп.

Страховая медицинская организация провела медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов, в результате которого произвела оплату по договору на сумму 326 380 руб. 11 коп.,  исключив из оплаты 281 246 руб.  В качестве основания для отказа оплаты счетов указано на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года по делу № А66-4654/2019, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2019 года, удовлетворены требования ООО «СеверСервис» о взыскании с ООО «Альфастрахование – ОМС» 281 246 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

При принятии судебного акта судом установлен факт оказания медицинской организацией в рамках договора  от 09.01.2019 № 99 услуг на сумму 281 246 руб., отсутствие основания с учетом правового подхода, изложенного в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, для отказа в оплате медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

ООО «Альфастрахование-ОМС», ссылаясь на то, что обязанность по оплате денежных средств возникла в связи с недостаточным финансированием фондом в рамках договора от 09.01.2017 № 4, направило в адрес ответчика заявку от 23.07.2019 № 454, в которой просит выделить целевые средства из нормированного страхового запаса фонда.

Обществу 19.08.2019 отказано в предоставлении дополнительных денежных средств.

Общество направило в адрес фонда претензию от 23.07.2019 № 455 с требованием уплатить образовавшуюся задолженность. Оставление данной претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд в рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные истцом требования, правомерно руководствуясь следующим.

Лицо, полагающее свои права нарушенными, может избрать любой из приведенных в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) способ защиты либо иной, предусмотренный законом, который бы обеспечил восстановление этих права. Выбор способа нарушенного права должен соответствовать характеру нарушенного права.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 Закона об ОМС установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Оценив представленные в материалы дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ и приняв во внимание преюдициально значимые установленные в рамках дела № А66-4654/2019 обстоятельства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о возникновении у ответчика обязанности по предоставлению истцу средств из нормированного запаса в заявленной им сумме.

Оснований для отказа в выплате, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона об ОМС, судом не установлено.

Обоснованность отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчиком не доказана.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Обращение общества за компенсацией возложенных на него в судебном порядке расходов на оказанные застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги за счет средств обязательного медицинского страхования, находящихся у фонда, соответствует действующим между сторонами правоотношениям. Поэтому выводы об удовлетворении настоящего иска правомерны.

Так как доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, апелляционная жалоба подлежит оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 18 ноября 2019 года по делу № А66-15893/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.Б. Ралько

Судьи

Н.В. Чередина

А.Н. Шадрина