Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс 

<

***>, 210-172

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-4452/2025

Дело № А19-1600/2025

12 января 2026 года

город Иркутск

Резолютивная часть постановления объявлена 23 декабря 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 января 2026 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Зуевой М.В.,

судей: Алферова Д.Е., Палащенко И.И.,

при участии в судебном заседании представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области – ФИО1 (доверенность от 24.10.2025, паспорт, диплом), акционерного общества «Страховая компания Согаз-Мед» - ФИО2 (доверенность от 01.04.2025, паспорт, диплом),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области на решение Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года по делу № А19-1600/2025, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 24 сентября 2025 года по тому же делу,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед» (далее – ответчик, общество) о взыскании задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 279 235 рублей 88 копеек, из которых: 253 850 рублей 80 копеек – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская областная клиническая больница» (далее – медицинская организация) для оплаты страхового случая - лечения ФИО3, 25 385 рублей 08 копеек – штраф.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 24 сентября 2025 года, в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит обжалуемые судебные акты отменить.

В обоснование доводов кассационной жалобы фонд указал, что осуществлял контрольные мероприятия в отношении общества в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, которым не предусмотрено проведение медико-экономического контроля повторно, в ходе проверки были выявлены нарушения обществом договорных обязательств, выразившиеся в том, что им не были выявлены дефекты в оформлении документов в отношении страхового случая лечения ФИО3, что влечет применение штрафных санкций.

Ответчик в отзыве на кассационную жалобу её доводы отклонил, указав на их несостоятельность.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы кассационной жалобы, представитель общества возразила доводам кассационной жалобы.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исходя из доводов, изложенных в кассационной жалобе и отзыве на нее, правильность применения судом первой инстанции и апелляционным судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 01 января 2019 между обществом и фондом был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования договора № 01-19/ОМС от 01.01.2019 (далее - договор о финансовом обеспечении), который действовал до 31.12.2022.

В ходе внеплановой тематической проверки в отношении общества фондом установлены следующие нарушения: реестр счета на лечение ФИО3 содержит недостоверные сведения о застрахованном лице (в части указания пола), счет внесен в реестр за апрель, тогда как медпомощь оказана в марте 2020 года; к медицинской организации не применены санкции по кодам дефектов, что свидетельствует о необоснованной оплате страхового случая и является основанием для перечисления в фонд 253 850 рублей 80 копеек – средств ОМС, направленных в медицинскую организацию, а также уплаты штрафа в размере 25 385 рублей 08 копеек.

Неисполнение требований в акте проверки послужило основанием для обращения фонда в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении иска, руководствуясь положениями статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок №231н), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исходил из того, что выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и не должны являться основанием для отказа в оплате лечения, пришел к выводу о том, что проверка фондом проведена ненадлежащим образом, поскольку повторный медико-экономический контроль не проводился, расчет осуществлен неверно, у фонда отсутствует право взыскивать средства ОМС непосредственно со страховой организации.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Из системного толкования правоположений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания и фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, из содержания подпункта 12 части 7 статьи 34, пункта 10 части 2 статьи 38, части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ следует, что фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, в том числе путем организации проверок и ревизий, проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об ОМС; предъявляет к страховой медицинской организации, медицинской организации требования о возврате в бюджет фонда средств, перечисленных указанным лицам по договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, использованных не по целевому назначению.

Данные полномочия фонд осуществляет как в соответствии с Порядком № 231н, так и в соответствии Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок № 255н).

Данный Порядок наделяет фонд полномочиями по проведению проверки соблюдения страховой медицинской организацией порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора.

Исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, приняв во внимание, что ранее фондом и обществом в рамках осуществления медико-экономического контроля по факту лечения ФИО3, предъявленная к оплате в размере 253 850 рублей 80 копеек сумма признана обоснованной, суды, исходя из того, что предъявление счета к оплате с опозданием на месяц, а также указание неверного пола пациента не привело к необоснованной оплате оказанной медицинской помощи, пришли к выводу, что оснований для взыскания заявленных сумм с общества не имеется.

Суды правильно исходили из того, что выявленные в ходе проверки фондом нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и не должны являться основанием для отказа в оплате лечения. Изложенный правовой подход отражен в пункте 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного суда Российской Федерации 27.11.2024, согласно которому описки и иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.

Судами учтено, что возможность взыскания непосредственно со страховой медицинской организации денежных средств, направленных на оплату лечения в рамках ОМС, не предусмотрена положениями Закона № 326-ФЗ.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

С учетом того, что фонд не уведомлял медицинскую организацию о выявленных нарушениях, результаты проверки не были доведены до ее сведения, это исключает возможность применения положений статьи 41 Закона № 326-ФЗ и уменьшения финансирования медицинской организации.

При установленных судами обстоятельствах и вышеприведенном правовом регулировании, вывод о том, что основания для взыскания со страховой медицинской организации денежных средств, перечисленных для оплаты страхового случая – лечения ФИО3, отсутствуют, является правильным.

При этом суды исходили из того, что в соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ и Порядком №231н, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляется фондом в форме медико-экономического контроля.

Вместе с тем, как указано выше перечисленные формы контроля не являются единственно возможными и не лишают фонд права проводить проверку страховой медицинской организации в иных формах, в том числе в соответствии с Порядком № 255н.

Однако, применение Порядка № 231н и положений части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, не привело к неправильному разрешению спора, поскольку как следует из материалов настоящего дела фондом и страховой медицинской организацией ранее проводилась экспертиза качества оказания медицинской помощи по спорному страховому случаю, по результатам которых фонд подтвердил целевой характер средств и обоснованность расходов на оказание медицинской помощи в размере 253 850 рублей 80 копеек, поэтому основания для взыскания средств ОМС по данному факту отсутствуют.

Иное толкование заявителем жалобы положений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования применительно к установленным по делу обстоятельствам, а также иная оценка доказательств не свидетельствуют о неправильном разрешении настоящего спора и не являются основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебных актов по существу, влияли на обоснованность и законность судебных актов, либо опровергали выводы судов, в связи с чем, признаются судом кассационной инстанции несостоятельными.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для безусловной отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обжалуемые решение и постановление следует оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривается, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года по делу № А19-1600/2025, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 24 сентября 2025 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Судьи

М.В. Зуева

Д.Е. Алферов

И.И. Палащенко