﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

03 сентября 2019 года

Дело №

А26-98/2019

 Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Толкунова В.М., судей Алешкевича О.А.,                       Савицкой И.Г., 

 при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Шаровой А.Б. (доверенность от 27.08.2019);  от акционерного общества «Международный центр репродуктивной медицины» Зиновьевой О.В. (доверенность от 24.10.2019), Бартнева Д.Г. (доверенность              от 05.12.2018), 

 рассмотрев 28.08.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия на решение Арбитражного суда Республики Карелия                 от 19.02.2019 (судья Подкопаев А.В.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2019 (судьи Фуркало О.В.,               Глазков Е.Г., Савина Е.В.) по делу № А26-98/2019,

 

                                                 у с т а н о в и л: 

        Акционерное общество «Международный центр репродуктивной медицины», место нахождения: 197350, Санкт-Петербург, Комендантский пр.,    д. 53, корп. 1, лит. А, пом. 19Н, ОГРН 1037800025042, ИНН 7810930695               (далее - АО «МЦРМ», Общество), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением о признании недействительным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, место нахождения: 185011, Республика Карелия, г. Петрозаводск,             ул. Торнева (Кукковка р-н), д. 5А, ОГРН 1031000012614, ИНН 1001040054  (далее – ТФОМС, Фонд) от 20.09.2018 № 12.

 Решением суда первой инстанции от 19.02.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 19.04.2019, заявленные требования удовлетворены.

 В кассационной жалобе ТФОМС просит судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение в связи с неправильным истолкованием судами норм материального права и несоответствием их выводов фактическим обстоятельствам дела. 

Фонд настаивает на том, что требования Федерального закона                            от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011   № 230 (далее - Порядок ведения реестра), не содержат положений об ограничении территориальной принадлежности эксперта качества медицинской помощи, и, соответственно, территориальные фонды и страховые медицинские организации имеют право выбирать любого эксперта из любого территориального реестра субъекта Российской Федерации, являющегося сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.                        В рассматриваемом случае, с учетом отсутствия в соответствующем территориальном реестре Республики Карелия специалиста, имеющего ученую степень по профилю «акушерство и гинекология», а также наличия волеизъявления застрахованного лица о необходимости проведения реэкспертизы с привлечением эксперта из другого региона, привлечение эксперта из другого региона не противоречит действующему законодательству и является общепринятой практикой при организации экспертиз.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель Общества отклонил их по мотивам письменного отзыва. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, решением комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия от 23.03.2017 жительница г. Петрозаводска (далее - застрахованное лицо) направлена в                АО «МЦРМ» для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования.

Филиал общества с ограниченной ответственностью «Страхования компания «Ингосстрах-М» (страхователь), расположенный в г. Петрозаводске, выплатил Обществу за счет средств обязательного медицинского страхования денежные средства в размере 169 306 руб. за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

Застрахованное лицо обратилось к страхователю с жалобой на качество предоставленной медицинской помощи. Страхователем проведена экспертиза качества медицинской помощи, которая признана удовлетворительной.

Фонд 20.09.2018 на основании акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 27.01.2018 № 1, проведенной экспертом качества медицинской помощи Приходько Е.В., вынес в отношении АО «МЦРМ» предписание № 12, которым Обществу предписано возвратить в течение 30-ти рабочих дней со дня получения предписания в доход бюджета ТФОМС необоснованно полученные денежные средства в размере 16 930 руб. 60 коп. (10 процентов от выплаченной суммы средств обязательного медицинского страхования).

Не согласившись с указанным предписанием, Общество обратилось в арбитражный суд.

Суды, удовлетворяя заявленные требования, пришли к выводу, что оспариваемое предписание вынесено на основании документа (акта реэкспертизы качества медицинской помощи), составленного неправомочным экспертом. Суды на основании статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 22, 38, 39, 81 Порядка № 230 и пунктов 2 и 3 Порядка ведения реестра с учетом предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории города Санкт-Петербурга пришли к выводу о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи подлежала проведению экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи города Санкт-Петербурга, тогда как эксперт                  Приходько Е.В. включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи города Москвы.

Изучив материалы дела и доводы жалобы, суд кассационной инстанции приходит к следующему.  

Согласно части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом                   на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

         В соответствии с частью 3 статьи 133 АПК РФ к задачам подготовки дела          к судебному разбирательству относятся определение судьей характера спорного правоотношения и определение подлежащего применению законодательства.

         В процессе подготовки дела к судебному разбирательству судья определяет предмет доказывания, достаточность представленных доказательств. При определении того, какие факты, указанные сторонами, имеют юридическое значение для дела и имеется ли необходимость в истребовании доказательств или представлении дополнительных доказательств, суд должен руководствоваться нормами права, которые регулируют спорные правоотношения. Если судья установит, что представленных доказательств недостаточно для подтверждения требований истца или возражений ответчика либо они не содержат иных необходимых данных, восполнить которые стороны не могут, он вправе предложить сторонам представить дополнительные доказательства. В случаях, когда представление дополнительных доказательств лицом, участвующим в деле, затруднительно, суд на основании частей 4, 6 статьи 66 АПК РФ истребует их, о чем выносится соответствующее определение.

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит                  медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно части 7 статьи 40 Закона  № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

         В пункте 81 Порядка  № 230 указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно пункту 82 Порядка № 230 основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Пунктом 39 Порядка № 230 предусмотрено, что повторные                        медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи  (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом               медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или  последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

 В пункте 40 Порядка № 230 установлено, что одной из задач            реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения             специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 84 Порядка № 230 территориальный реестр                    экспертов качества медицинской помощи является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

В настоящем случае суды при принятии решения фактически ограничились выводом о неполномочности лица, составившего заключение к акту реэкспертизы, поскольку оно включено в территориальный  реестр экспертов качества медицинской помощи иного субъекта Российской Федерации. 

При этом судами не установлена некомпетентность заключения и ошибочность его выводов. В то же время Фонд в отзыве на заявление, ссылаясь на обоснованность акта реэкспертизы, указывал среди прочего, что экспертом качества медицинской помощи при изучении первичной медицинской документации было отмечено  6-ти кратное  превышение у пациентки  уровня онкомаркера СА 125 (до 212,12 МЕ при норме до 35 МЕ), что могло свидетельствовать о наличии у нее онкологической патологии (опухолевого заболевания) и являться противопоказанием для проведения процедуры ЭКО.  

В случае возникновения в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле                            (часть 1 статьи 82 АПК РФ). На основании части 2 статьи 64, части 3 статьи 86 АПК РФ заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами. В силу части 5 статьи 71           АПК РФ никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Судебная экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания.  

        В рассматриваемом случае вопрос качества оказанной застрахованному лицу медицинской услуги является значимым вопросом применительно к предмету спора (законности выданного Обществу предписания). В сложившейся ситуации, при наличии в деле противоположных по выводам экспертных мнений, с учетом необходимости разрешения вопросов, требующих специальных познаний, суды не рассмотрели вопрос о возможности назначения по делу судебной экспертизы относительно качества оказанной медицинской услуги. 

        Кроме того, с учетом характера  спора и подлежащих выяснению в нем существенных обстоятельств суды оставили без изучения и оценки пояснения сторон относительно наличия у Общества предусмотренной нормативным правовым регулированием обязанности проведения повторной диагностики состояния здоровья, взятия анализов пациента, какими документами на этот счет располагало Общество перед поступлением пациента с направлением его для проведения процедуры ЭКО по квоте.     

         К настоящему времени Общество в отзыве на кассационную жалобу указало на рассмотрение Петрозаводским городским судом Республики Карелия иска пациентки к Обществу о возмещении имущественного вреда, компенсации морального вреда, причиненного нарушением прав потребителя. Как указало Общество, в рамках рассмотрения  городским судом названного дела была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, согласно заключению которой медицинская услуга является качественной, нарушений при ее оказании не выявлено. 

        При этом согласно части 2 статьи 287 АПК РФ арбитражный суд, рассматривающий дело в кассационной инстанции, не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими, о том, какая норма материального права должна быть применена и какое решение, постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела.

         Принимая во внимание изложенное, выводы, содержащиеся в обжалуемых судебных актах, не соответствуют имеющимся в деле доказательствам, при рассмотрении настоящего дела судами не установлены все фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для принятия правильного решения по существу. 

         По делу требуются дополнительное исследование и повторная оценка доказательств. Суд кассационной инстанции не вправе устанавливать обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения спора по существу (статья 286, часть 2 статьи 287 АПК РФ), поэтому необходимо новое рассмотрение дела в суде первой инстанции (пункт 3 части 1 статьи 287                  АПК РФ).

При новом рассмотрении дела суду надлежит повторно сформировать предмет доказывания, полно, всесторонне и объективно установить все значимые обстоятельства дела, оценить представленные участниками спора доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, с учетом подписания страховой компанией акта реэкспертизы с протоколом                разногласий рассмотреть вопрос о привлечении к участию в деле общества с ограниченной ответственностью «Страхования компания «Ингосстрах-М», после чего принять законное и обоснованное решение и распределить судебные расходы.

         Руководствуясь статьей 286, пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд                   Северо-Западного округа

                                             п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 19.02.2019 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2019 по делу № А26-98/2019 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Карелия.

 

Председательствующий

В.М. Толкунов

Судьи

О.А. Алешкевич

И.Г. Савицкая