АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8563/2022

г. Кострома

24 ноября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 24 ноября 2022 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Кострома» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) об обязании ТФОМС по Костромской области принять к оплате: 

- 12 страховых случаев, отклоненных согласно заключению медико-экономического контроля от 13.01.2022 № 994, с кодом дефекта 1.6.3;

- 8 страховых случаев, отклоненных согласно заключению медико-экономического контроля от 13.01.2022 № 995, с кодом дефекта 1.6.3;

- 19 страховых случаев, отклоненных согласно заключению медико-экономического контроля от 13.01.2022 № 996, с кодом дефекта 1.6.3;

Обязать ТФОМС по Костромской области:

- оплатить СМО ООО «Капитал Медицинское Страхование» денежные средства в размере 67034,40 руб. за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в 2021 году ООО «МРТ-Эксперт Кострома»;

- оплатить СМО АО «Медицинская акционерная страховая компания» денежные средства в размере 44689,6 руб. за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в 2021 году ООО «МРТ-Эксперт Кострома»;

- оплатить СМО АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства в размере 106137,80 руб. за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в 2021 году ООО «МРТ-Эксперт Кострома»;

взыскать со страховых медицинских организаций задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

от истца: ФИО2, онлайн

от ответчиков: ФИО3, доверенность от 12.01.2022 № 030 (ТФОМС); ФИО4, доверенность от 01.01.2022 № 30(МЕД) (МАКС-М); ФИО5, доверенность от 01.04.2022 (Согаз-Мед), онлайн,

установил:

ответчик ООО «Капитал Медицинское Страхование» явку представителя в заседание не обеспечил.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статьями 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя ответчика ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Заявитель поддержал требование, присутствующие ответчики считают требования не подлежащими удовлетворению.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей присутствующих в деле лиц, суд установил следующие обстоятельства.

Между обществом с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Кострома» (истец, МО), территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области (ответчик 1, ТФОМС), обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ответчик 2, СМО), акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (ответчик 3, СМО) и акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ответчик 3, СМО) заключен договор № 449919/2021/ОМС  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021.

31.12.2021 истцом в адрес ТФОМС были сформированы и направлены счета и реестры  за оказанные застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования лицам услуги по проведению МРТ исследований в декабре 2021 года:  № 0852 (ООО «Капитал Медицинское Страхование»), № 0853 (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») и № 0854 (АО «Медицинская акционерная страховая компания»).

14.01.2022 в адрес истца поступили Заключения медико-экономического контроля от 13.01.2022 №№ 994, 995 и 996, согласно которым истцу отказано в оплате 39 страховых случаев на общую сумму 217861 руб. 80 коп. по коду дефекта 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения».

Истец, не согласившись с отказом, направил в адрес ТФОМС протокол разногласий за Заключение МЭК (исх. № 004 от 31.01.2022).

13.05.2022 был получен ответ на протокол разногласий, из содержания которого следует, что требование об оплате оставлено без удовлетворения.

Оплата от ответчиков до настоящего времени не поступила.

В порядке досудебного урегулирования спора истец направил ответчикам претензии с требованием оплаты образовавшейся задолженности. Однако претензии оставлены ответчиками без удовлетворения.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования не подлежат удовлетворению в силу следующего.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приведены в приложении 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В соответствии с договором СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Также договором предусмотрена обязанность СМО проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в СМО лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истец во исполнение договора в декабре 2021 года оказывал медицинскую помощь (услуги по проведению МРТ) застрахованным лицам, однако неоплаченными остались оказанные услуги на сумму 217861 руб. 80 коп. по 39 страховым случаям.

В качестве причины отказа в выплате послужило нарушение обществом условий рассматриваемого договора по коду дефекта 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи "предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Правоотношения сторон суд рассматривает как сложившиеся из договора возмездного оказания услуг, данные отношения регулируются нормами, изложенными в главе 39 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 упомянутого Кодекса установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации регулируются Законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 указанного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил N 108н.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил N 108н страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Как установлено судом, спорная задолженность возникла в связи с превышением обществом утвержденных на 2021 год объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом возражений относительно объема и качества оказанных услуг не имеется. Основанием для неоплаты явилось превышение объемов медицинской помощи.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, исходя из  изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 36 упомянутого Закона объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 1 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие такую обязанность территориального фонда, как предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Законом.

Согласно части 6 статьи 38 вышеназванного Закона в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В свою очередь, в пункте 8.1 договора от 20.01.2021 N 449919/2021/ОМС сторонами согласовано условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленного комиссией объема финансового обеспечения медицинской помощи.

Пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением комиссии.

Аналогичные положения об обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь медицинской организации за счет средств ОМС только в пределах объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, содержатся в Территориальной программе ОМС в Костромской области на 2021 год.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми организациями и между медицинским организациями.

Согласно пункту 156 Правил N 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения комиссии.

Пунктом 157 вышеназванных Правил установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

22.11.2021 истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о корректировке выделенных на 2021 год объемов в сторону увеличения. Однако объемы для ООО «МРТ-Эксперт Кострома» при окончательной корректировке увеличены не были. Указанное решение Комиссии заявителем обжаловано не было.

Таким образом, в отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением объемов, может быть признан правомерным, поскольку вопрос оплаты в данном случаем регулируется за пределами взаимных договорных обязательств истца и ответчиков.

Поскольку доказательств, подтверждающих перераспределение истцу объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2021 года, по спорным случаям в материалы дела не представлено, то суд приходит к выводу о том, что у истца отсутствуют правовые основания на истребование у ответчиков задолженности в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований надлежит отказать.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                       О.Л. Байбородин