Дело № А43-46898/2018

22 октября 2019 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 17.10.2019.

В полном объеме 

постановление

 изготовлено 22.10.2019.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Белышковой М.Б.,

судей  Гущиной А.М., Кастальской М.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения  здравоохранения Нижегородской области «Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>) на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.08.2019 по делу                             № А43-46898/2018, принятое по заявлению государственного  бюджетного  учреждения  здравоохранения  Нижегородской  области «Родильный дом                   № 5 Московского района города Нижнего Новгорода» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области   от 08.10.2018 № 38.

В судебном заседании приняли участие представители государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода» – ФИО2 по доверенности от 14.12.2018 сроком действия три года (т. 2, л.д. 73), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО3 по доверенности от 26.12.2018 № 188 сроком действия по 31.12.2019 (т. 2, л.д. 20).

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование», надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, явку представителя в судебное заседание не обеспечило.

Исследовав материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд, ТФОМС НО)    в связи с поступившей   от  государственного бюджетного учреждения  здравоохранения Нижегородской области «Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода» (далее – ГБУЗ НО «Родильный дом                          № 5»,  Учреждение, страхователь, заявитель)  претензией по результатам  медико-экономической экспертизы, была организована реэкспертиза, результаты которой оформлены  актом  от 13.06.2018 № 22.

По результатам реэкспертизы Фонд вынес решение от 12.07.2018 № 18, в соответствии с которым страховой медицинской организации поручено  в  том  числе,   провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019по делу № А43-28398/2018 заявителю отказано в удовлетворении требования о признании указанного решения незаконным.

 Обществом с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее - ООО «ВТБ МС», страховая медицинская  организация)  проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены соответствующим   актом  № 97637/105696/1 от 16.07.2018.

Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, зафиксированными в указанном акте, ГБУЗ НО «Родильный дом                      № 5», 26.07.2018  направило в адрес Фонда претензию.

В связи с поступившей претензией Фондом проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией.

С целью проведения реэкспертизы Фондом направлено поручение №506-КМП от 20.08.2019 врачу-эксперту ФИО4, включенной в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области.

В соответствии с актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47, подписанным заявителем с протоколом разногласий, экспертное заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации в 6 случаях (в части применения кода нарушения 3.12 «Необоснованное назначение лекарственной терапии»;  при реэкспертизе 7 случаев помимо нарушений, выявленных страховой медицинской организацией, соответствующих коду нарушения 3.12, на основании данных первичной медицинской документации выявлены нарушения, соответствующие коду 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

На основании  акта реэкспертизы №47 от 25.09.2018 08.10.2018 Фондом вынесено решение №38 о применении к 6 случаям медицинской помощи кода нарушения 3.12;  отмене по 7 случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 3.12 и применении по данным случаям кода нарушения 3.2.3, а также о применении к ГБУЗ НО «Родильный дом № 5»  финансовых санкций в размере 208 708 руб. 03 коп.

Не согласившись с указанным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с требованием о признании его недействительным.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 12.08.2019 в удовлетворении заявленного требования отказано.

При этом, руководствуясь статьями 71, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс), положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011                     № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда  обязательного медицинского   страхования   от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), суд признал оспариваемое решение Фонда соответствующими законодательству и не нарушающими права заявителя в сфере предпринимательской деятельности. 

Не согласившись с принятым судебным актом, ГБУЗНО «Родильный дом № 5» обратилось в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, а также неправильным применением норм материального права.

Заявитель считает, что у Фонда отсутствовали  полномочия  на поручение  проведения   экспертизы  качества   медицинской  помощи (ЭКМП) страховой  медицинской     организации. При  этом    считает, что    Фондом  нарушен  пункт  45 Порядка  №  230.

Учреждение     считает, что  реэкспертиза, проведенная  специалистом страховой  медицинской   организации, оформленная  актом  № 47  от  25.09.2018 проведена  неуполномоченным лицом и   противоречит актам   целевой  экспертизы  ЭКМП от  10.09.2018,  представленными    заявителем  в    материалы  дела. Указывает, также, что реэкспертиза была поручена одной из заинтересованных сторон. 

Подробно доводы приведены заявителем в апелляционной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании указали на законность и обоснованность решения суда, просили отказать в удовлетворении апелляционной жалобы. 

ООО «ВТБ МС» в отзыве на апелляционную жалобу выразил несогласие с доводами ГБУЗНО «Родильный дом № 5», решение суда считает законным и обоснованным.

В силу части 3 статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя ООО «ВТБ МС».

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах, заслушав в судебном заседании представителей Учреждения  и Фонда, Первый арбитражный апелляционный не установил правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 1 статьи 198 АПК РФ).

Из смысла приведенной нормы следует, что для признания решений (действий) недействительными (незаконными) необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие решений (действий) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2  статьи 40  Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Повторныемедико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

При этом результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 19 Порядка №230).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункты 20, 22 Порядка № 230).

Пунктом 37 Порядка № 230 установлено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42  Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в ТФОМС.

 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической  экспертизы  и  экспертизы  качества  медицинской  помощи,   которые  в соответствии   с   частью   4   статьи   42Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка №230).

В силу пункта 81 Порядка № 230 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

Таким образом, результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь, получение Фондом претензии медицинской организации на акт страховой медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи является основанием для проведения реэкспертизы качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи.

При этом основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи является соответствующее поручение Фонда.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае, при рассмотрении претензии медицинской организации на заключение страховой    медицинской  организации по результатам медико-экономической  экспертизы  Фонд в соответствии со статьей 42 Федерального закона               № 326-ФЗ организовал и провел повторную медико-экономическую экспертизу и вынес решение от 12.07.2018 № 18.

На основании акта реэкспертизы Фонда от 13.06.2018 № 22, решения Фонда от 12.07.2018 № 18, страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи,  результаты  которой  отражены    в акте от 16.07.2018 № 97637/105696/1.

Учреждение, не согласившись с результатами данной экспертизы, направило протокол разногласий в Фонд. По результатам рассмотрения претензии заявителя Фонд организовал и провел реэкспертизу качества медицинской помощи от 25.09.2018 № 47, для чего направил эксперту соответствующее поручение. Результаты реэкспертизы оформлены решением  Фонда от 08.10.2018 № 38.

Правомерность проведения экспертизы качества медицинской помощи по решению Фонда от 12.07.2018 №18 подтверждена     судебными  актами  Арбитражного суда Нижегородской области по делу №А43-28398/2018,    и  данное   обстоятельство, как   правомерно    указал  суд    первой    инстанции    имеет  преюдициальное     значение   для    рассмотрения данного   спора. 

Судом дана надлежащая правовая оценка доводу заявителя об отсутствии  у  Фонда     оснований    для    поручения  эксперту                           ФИО4,  проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи.   При  этом     судом     принято  во  внимание, что  врач-эксперт ФИО4, включена в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области, являющиеся в  силу  пункта 84 Порядка № 230 сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Довод   заявителя на нарушение Фондом пункта 45 Порядка №230, выразившееся в нерассмотрении акта с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон суд отклонил как основанную на неверном толковании норм права.  Указанная норма регламентирует порядок осуществления Фондом  контроля за деятельностью страховых медицинских организаций (раздел VI Порядка №230) и  не распространяется на случаи обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии на акт экспертизы качества медицинской помощи в Фонд (раздел XI Порядка №230).

Судом обоснованно не принят во внимание довод заявителя о противоречиях в актах экспертизы качества медицинской помощи  от 10.09.2018 и акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 № 47.

Из представленных актов экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 10.09.2018 следует, что указанная экспертиза проведена экспертом ФИО4 в связи с проведением целевой экспертизы качества.

Однако согласно поручению №506-КПМ от 20.08.2018 эксперту ФИО4 поручено проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте реэкспертизы от 25.09.2018 №47.

Таким образом, представленные Учреждением в обоснование заявленных доводов документы факт наличия противоречий в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47 не подтверждают, критериям относимости, предусмотренных в статье 67 АПК РФ, не соответствуют.

Суд  также    обоснованно   указал, что при обращении в Фонд с претензией от 26.07.2018 на результаты экспертизы качества медицинской помощи, зафиксированные   в  акте страховой медицинской организации, выявленные нарушения Учреждение  по существу не оспаривало, ссылаясь только  на нарушение процедуры назначения Фондом и проведения экспертизы страховой    медицинской    организацией.

Доводам      заявителя     апелляционной жалобы     судом  первой инстанции дана     надлежащая правовая  оценка.

Совокупность двух условий, необходимых для признания обжалуемого заявителем решения Фонда недействительным, в данном случае, отсутствует.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно отказал ГБУЗ НО «Родильный дом № 5»  в удовлетворении заявленных требований.

Арбитражный суд Нижегородской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют этим обстоятельствам, нормы материального права применены правильно. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, не допущено.

С учетом изложенного апелляционная жалоба ГБУЗ НО «Родильный дом № 5» по приведенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на Учреждение.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.08.2019 по делу № А43-46898/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

М.Б. Белышкова

Судьи

А.М. Гущина

М.Н. Кастальская