Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-20399/2019

г. Хабаровск

09 декабря 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 03.12.2019, в полном объеме решение изготовлено 09.12.2019.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Калашникова А.Г., с участием секретаря судебного заседания ФИО1, ведущей протокол судебного заседания с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрел в заседании суда дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края о признании недействительным предписания Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области № 52/2 от 02.08.2019г. об устранении нарушений качества и безопасности медицинской деятельности, а также взыскании судебных расходов. 

В судебное заседание явились: 

от заявителя: ФИО2, по доверенности от 09.01.2019; ФИО3, главный врач, действующий на основании приказа от 13.12.2018 № 476-К;

от Министерства: ФИО4, по доверенности от 10.06.2019.

 

Суд установил: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Родильный дом № 2», Учреждение) обратилось в Арбитражный суд с заявлением о признании недействительным предписания Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области № 52/2 от 02.08.2019 об устранении нарушений качества и безопасности медицинской деятельности.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, ответил на вопросы суда. 

Представитель территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (далее – Управление, Территориальный орган Росздравнадзора), в судебном заседании с заявленными требованиями не согласилась, просила суд в их удовлетворении отказать.

В ходе судебного разбирательства установлено следующее.

В связи с поступлением обращения гражданки ФИО5 и наличия признаков угрозы причинения вреда жизни и здоровью матери и плода при родоразрешении в КГБУЗ «Родильный дом № 2», на основании приказа руководителя территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области ФИО6 от 05.07.2019 г. № 100 ВП в отношении Учреждения в период с 08.07.2019 г. по 02.08.2019 г. была проведена внеплановая документарная проверка.

По результатам проверки составлен акт проверки № 100ВП от 02.08.2019, а также КГБУЗ «Родильный дом № 2» выдано предписание об устранении нарушений, выявленных в ходе проведения внеплановой документарной проверки в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности № 52/2 со сроком исполнения до 27.09.2019.

Акт проверки № 100ВП от 02.08.2019 и предписание № 52/2 получены Учреждением 15.08.2019.

Не согласившись с выданным предписанием, КГБУЗ «Родильный дом № 2» обратилось с заявлением в Арбитражный суд о признании его недействительным, незаконным.

Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ в совокупности представленные сторонами доказательства, доводы и возражения, суд пришел к следующим выводам.

Из анализа положений статей 198 и 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо в совокупности наличие двух условий - несоответствие актов, решений, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела, 06.02.2019г. в КГБУЗ «Родильный дом № 2» поступила, пациент ФИО5, которая в результате стремительных родов родила девочку.

Судом установлено, что основанием для проведения проверки явилась информация, размещенная сети «Интернет» на сайте Информационного Агентства «AmurMedia» от 24.02.2019г. о ненадлежащем качестве медицинской помощи, оказанной ФИО5 во время родов в КГБУЗ «Родильный дом № 2».

КГБУЗ «Родильный дом № 2» имеет лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ЛО-27-01-002508 от 04.04.2018, выданную Министерством здравоохранения Хабаровского края.

Согласно имеющейся лицензии, КГБУЗ «Родильный дом № 2» оказывает, в том числе, первичную доврачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по акушерскому делу.

В ходе проведения проверки в качестве эксперта, при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по акушерству и гинекологии привлечена врач-эксперт ФИО7.

По результатам проверки КГБУЗ «Родильный дом № 2» и выданного предписания на основании экспертного заключения от 11.07.2019, вменяются следующие нарушения:

Пункт 1 предписания. В нарушение п. 3.15.11. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при родах одноплодных, самопроизвольном родоразрешении (включено: случаи с минимальной помощью или без нее, с проведением эпизиотомии или без нее) (коды по МКБ-10: О80; О70; 071.3; 071.4) Приказа МЗ РФ № 203н от 10.05.1017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: не выполнено ультразвуковое исследование плода не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при наличии медицинских показаний), что помогло бы в более точном определении предполагаемой массы внутриутробного плода и возможно повлияло бы на изменение плана родов и способа родоразрешения. При этом показания к проведению ультразвукового исследования плода не позднее 30 минут от момента поступления гр. ФИО5 в стационар в данном случае имелись, так как по данным медицинской карты у женщины сложный таз с редко встречающейся формой сужения за счет экзостоза довольно большого размера, представляющий угрозу развития перинатальной и материнской заболеваемости.

Как правильно указывает КГБУЗ «Родильный дом № 2» проведение УЗИ при поступлении в стационар не является обязательным, а делается по показаниям, которые определяет врач, принимающий роженицу или беременную женщину. В данном случае показаний для проведения УЗИ не было, врач акушер-гинеколог, принимавший пациентку, рассчитала предполагаемую массу плода по имеющимся объективным данным, общесоматическому статусу пациентки. С учетом высокого расположения головки плода (прижата ко входу в малый таз на момент поступления), избыточной массы тела женщины, наружного акушерского исследования, данных расчетов но формулам, предполагаемая масса плода составила 3500 гр., что отмечено в первичной медицинской документации. Только анатомическое сужение таза, даже с экзостозами, не является показанием для проведения УЗИ. Если бы у врача было предположение о массе плода 3600 гр. и более ультразвуковое исследование обязательно было бы проведено. 

Эксперт, привлеченный к проведению внеплановой документарной проверки, в своем заключении также не указал, какое именно показание имелось для проведения УЗИ.

В связи с чем суд считает пункт 1 предписания не обоснованным.

 

Пункт 2 предписания. На этапе стационара - в диагнозе при первичном осмотре не совсем правильно выбрана форма сужения таза. Согласно первичной медицинской документации гр. ФИО5 диагноз зашифрован в соответствии с «Международной классификацией болезней МКБ-10» как 0.33.1 (Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери), в то время как скорее всего надо было зашифровать диагноз 0.33.0 (Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери) с указанием сочетания с редко встречающейся формой сужения таза за счет экзостоза.

Диагноз при поступлении, указанный в первичной медицинской документации зашифрован в соответствии с МКБ-10 как 033.1 (равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери), что не противоречит картине наружного и внутреннего акушерского исследования, в диагнозе также указано наличие крестцово-копчикового экзостоза. Данный код диагноза не является ошибочным, и никаким образом не мог повлиять на способ родоразрешения и качество медицинской помощи, то есть не является существенным.

Эксперт в своем заключении также не утверждает однозначно о том, что диагноз, а соответственно  и  форма  сужения  таза  установлены  не  верно! Эксперт делает предположение – «вероятнее всего», что трактуется судом в пользу КГБУЗ «Родильный дом № 2». 

Делая предположение о том, что у женщины имеет место редкая форма сужения таза, эксперт не указывает, какие именно антропометрические и другие признаки позволили ему сделать такой вывод. Поэтому его заключение по данному пункту основано только на предположении и не может быть принято как доказанный факт.

 

Пункт 3 предписания. В нарушение Клинических рекомендаций (протокола) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узкомтазе» не проведены:

-    сбор специального анамнеза, включающего: течение и исход предыдущих беременностей и родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), черепно-мозговые травмы у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность, нарушения дальнейшего развития.

КГБУЗ «Родильный дом № 2» сбор специального анамнеза проведен в полном объеме: выяснено и занесено в первичную медицинскую документацию данные об исходах предыдущих беременностей, предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных. Из вышеуказанных данных - 1998 год медицинский аборт, без особенностей, 2006 год - нормальные срочные роды, мальчик 3200,0 гр., 2007 год - медицинский аборт без осложнений. Специальный анамнез в акушерском стационаре собирается со слов женщины, данных обменной карты. Таким образом, из определения следует, что роды в 2006 году прошли без осложнений и акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение не применялись, черепно-мозговые травмы у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонаталыюм периоде, раннюю детскую смертность, нарушения дальнейшего развития не было. 

В нормативной документации не регламентировано, как конкретно должна быть отражена информация, полученная при сборе анамнеза, анализе обменной карты, в связи с чем суд полагает, что данное замечание эксперта не существенно, предписание в этой части незаконно и необоснованно.

 

-    оценка общих объективных данных: следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулёз);

При сборе анамнеза выяснено наличие заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез), в данном случае женщина отрицала данные перенесенные заболевания (внесено в разделе: «общие заболевания» на 2 странице истории родов: туберкулез, венерические заболевания отрицает). При поступлении проведен осмотр в положении стоя, измерен рост (158 см), вес (70 кг), осмотрена костная система, измерен крестцовый ромб (11,5*11,5 см), Индекс ФИО8 15,5. Согласно нормативным документам (протоколам, стандартам, порядкам) нет конкретных указаний, требующих вносить информацию (следы перенесенных заболеваний) при отсутствии изменений или особенностей строения скелета в первичную медицинскую документацию. Таким образом, у пациентки не было следов перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез).

 

-    определение антропометрических маркёров узкого таза кроме роста женщины являются размер обуви менее 36, длина стопы менее 23 см, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см, соответственно;

В клинических рекомендациях (протоколе) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» указано, что одним из важных показателей является величина роста женщины. Рост женщины менее 155 - 160 см дает основание заподозрить наличие анатомически узкого таза. Антропометрическими маркерами узкого таза кроме роста женщины являются размер обуви менее 36, длина стопы менее 23 см, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см, соответственно.

Данный протокол не содержит указаний на то, что эта информация должна быть обязательно отмечена в первичной медицинской документации. Данные дополнительные мероприятия позволяют заподозрить анатомически узкий при возникновении сомнений у врача, важны они до проведения внутреннего акушерского исследования. 

Утверждение о том, что данные маркеры не были изучены, так же относятся к разряду предположений эксперта. 

 

-    измерение лонно-крестцового размера, ширины симфиза, поперечного размера выхода таза, прямого размера выхода малого таза, боковых конъюгат.

Как указывает КГБУЗ «Родильный дом № 2» измерение данных дополнительных размеров в данном случае не требовалось в связи с отсутствием сомнений у врача акушера-гинеколога в форме сужения таза.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что фактически клинические рекомендации являются документами, предусматривающими алгоритм действий ведения больного, диагностики и лечения. Они не устанавливают единообразных, шаблонных требований к лечению всех пациентов, а содержат рекомендации по действиям врача с использованием методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, половозрастными характеристиками пациента и другими факторами, в том числе зависит от квалификации врача. 

 

Обязательным основанием для выдачи предписания является установление в ходе проверки и отражение в акте и предписании конкретного вида нарушения, обоснование необходимости применения определенных правил, которые указываются в виде ссылки на нормативный правовой акт, требования которого нарушены. Аналогичные правовая позиция содержится в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.07.2013 N 2423/13.

Названные требования ответчиком не соблюдены.

Как установлено судом оспариваемое Предписание выдано на основании экспертного заключения от 11.07.2019 ФИО7 которая проводилась документарно. 

Согласно выводов данного экспертного заключения:

1. Медицинская помощь пациентке ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в условиях родильного дома проведена без нарушения общепринятых профессиональных норм и клинических рекомендаций, так как врачи действовали по акушерской ситуации.

2.  Исходя из определения: качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п.21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и всего выше перечисленного можно заключить, что пациентке ФИО9 1983 r.p. была оказана медицинская помощь удовлетворительного качества.

3.  Причинение вреда жизни, здоровью граждан при осуществлении медицинской деятельности является категорией умышленных действий виновного лица, что в свою очередь нельзя квалифицировать к данному конкретному случаю.

То есть эксперт по тексту заключения указывает на недостатки с формулировками педположительно, однако экспертное заключение содержит положительные выводы качества оказания медицинских услуг пациенту ФИО9

Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача.

По материалам дела судом установлено, что по факту оказания КГБУЗ «Родильный дом № 2» медицинских услуг 06.02.2019г. пациенту ФИО5 неоднократно давались заключения специалистов, проводились экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2019г. № 47 с приложением (том № 1 л.д. 31-38), акт экспертизы качества № 48 от 19.03.2019г. (том № 1 л.д. 116-117), экспертное заключение от 11.07.2019г., которыми не установлен факт ненадлежащего оказания КГБУЗ «Родильный дом № 2» медицинских услуг ФИО5

Экспертное заключение от 11.07.2019 рассматривалось Арбитражным судом в рамках дела № А73-9138/2019 где суд не усмотрел факта ненадлежащего оказания КГБУЗ «Родильный дом № 2» медицинских услуг ФИО5

УМВД России по г. Хабаровску представлены материалы проверки по вопросу возбуждения уголовного дела (предварительного следствия) по заявлению гр. ФИО10 по факту неоказания помощи ФИО5 (КУСП № 3885 от 18.04.2019г.), в котором имеется заключение эксперта № 1213 от 29.03.2019г. КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», которым не установлен факт ненадлежащего оказания КГБУЗ «Родильный дом № 2» медицинских услуг ФИО5

По результатам указанной проверки, старшим следователем УМВД России по г. Хабаровску вынесено постановление от 25.04.2019г. об отказе в возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием преступления.    

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что нарушения, зафиксированные в предписании № 52/2 от 02.08.2019 являются не обоснованными, документально не подтвержденными, основаны на субъективном мнении эксперта и представителя Территориального органа Росздравнадзора.

Ранее, КГБУЗ «Родильный дом № 2» обращалось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании незаконным предписания должностного лица, уполномоченного осуществлять государственный надзор в сфере здравоохранения, об устранении выявленных нарушений от 28.03.2019 г. № 15/1 (в котором Учреждению вменялось нарушение по случаю оказания медицинской помощи гр. ФИО5 06.02.2019 г., а именно - «Оценка рисков, выбор и обоснование тактики ведения родов не организованы должным образом»). Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 18.09.2019 г. по делу А73-9138/2019 предписание Территориального органа от 28.03.2019 г. № 15/1 признано незаконным. 

В соответствии ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ - Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В связи с чем, заявленные требования подлежат удовлетворению, а обжалуемое предписание подлежит признанию недействительным.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в суде первой инстанции инстанций на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ подлежат возмещению плательщику за счет ответчика. 

Руководствуясь статьями 110-112, 167-170, 176, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования - удовлетворить.

Признать недействительным и отменить полностью предписание Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области № 52/2 от 02.08.2019г. 

Взыскать с Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (адрес: 

<

...>, ИНН-2721124327) в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края (адрес: 

<

...>, ИНН-2723014457) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления Арбитражного суда апелляционной инстанции.

Апелляционная жалоба подается в Арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд, принявший решение - Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                              А.Г. Калашников