Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru; e-mail: info@ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-9307/2021

г. Рязань

11 августа 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 04 августа 2022 года. 

Полный текст решения изготовлен 11 августа 2022 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Стрельниковой И.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в лице филиала в Рязанской области (

<

...>), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Сасовский межрайонный медицинский центр" (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании штрафа в сумме 2845 руб. 19 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 10.01.2022, личность представителя установлена на основании предъявленного паспорта; ФИО3, представитель по доверенности от 10.01.2022, личность представителя установлена на основании предъявленного паспорта;

от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности от 10.01.2022 № 10/22, личность представителя установлена на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее по тексту - истец, ТФОМС Рязанской области, Фонд) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Рязанской области (далее по тексту - ответчик, ООО "Капитал МС", Общество, страховая медицинская организация) о взыскании штрафа в сумме 2845 руб. 19 коп. за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 96 от 29.12.2017.

Определением Арбитражного суда Рязанской области от 02.12.2021 указанное исковое заявление принято, возбуждено производство по делу № А54-9307/2021. Данное дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова лиц, участвующих в деле, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Одновременно к участию в деле № А54-9307/2021 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сасовский межрайонный медицинский центр" (далее по тексту - третье лицо, ГБУ РО "Сасовский ММЦ").

Определением Арбитражного суда Рязанской области от 08.02.2022 в соответствии с частью 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд перешел к рассмотрению дела № А54-9307/2021 по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представители ТФОМС Рязанской области исковые требования поддержали в полном объеме.

Представитель ООО "Капитал МС" исковые требования отклонил по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении к нему. Вместе с тем, ходатайствовал о снижении штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, если суд сочтет доводы ответчика необоснованными.

Представитель ГБУ РО "Сасовский ММЦ" в судебное заседание не явился.

В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривалось в отсутствие представителя третьего лица извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в порядке, предусмотренном статьями 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что 29 декабря 2017 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (в редакции дополнительного соглашения от 01.11.2018 о внесении изменений в договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 96 от 29.12.2017) (ранее - общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина") заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 96 (далее по тексту - договор № 96), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора № 96).

В соответствии с пунктом 2.23 договора № 96 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договору № 96 ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Ввиду заключения страховой медицинской организацией с Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Кадомская районная больница" (прекратило деятельность 24.09.2020 путем реорганизации в форме присоединения к ГБУ РО "Сасовский ММЦ") (далее по тексту - ГБУ РО "Кадомская РБ") договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Общество 30.07.2018 провело медико-экономическую экспертизу случая оказания медицинской помощи названной медицинской организацией, по результатам которой был составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 580.001/МЭЭ-п/620012/1807 от 30.07.2018.

Из содержания данного акта следует, что экспертом страховой медицинской организации со стороны ГБУ РО "Кадомская РБ" выявлены нарушения, соответствующие пункту 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту - Перечень)), выразившиеся в отсутствие в медицинской документации, в разделе листа назначений сведений о выполнении назначения лекарственного препарата "коделак бронхо".

В этой связи страховая медицинская организация применила к ГБУ РО "Кадомская РБ" финансовую санкцию в размере 2845 руб. 19 коп. путем удержания указанной суммы.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела, в частности справками ООО "Капитал МС" от 16.02.2022 № 254 (т. 1 л.д. 139), от 29.07.2022 № 971 (т. 2 л.д. 38), и не оспаривается ответчиком.

Не согласившись с Актом медико-экономической экспертизы страхового случая № 580.001/МЭЭ-п/620012/1807 от 30.07.2018 ГБУ РО "Кадомская РБ" направило в адрес ТФОМС Рязанской области претензию, в которой просило признать указанный акт не соответствующим законодательству Российской Федерации в части выявленных нарушений.

Рассмотрев поступившую претензию, ТФОМС Рязанской области провел повторную экспертизу (реэкспертизу) по спорному случаю оказания медицинской помощи, о чем составил акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 127 от 13.12.2018.

Повторная экспертиза, организованная Фондом, не выявила нарушений, повлекших применение финансовых санкций к ГБУ РО "Кадомская РБ". Так, по мнению главного специалиста - врача-эксперта ТФОМС Рязанской области, при положительной динамике состояния здоровья пациента, положительной динамике рентенологической картины в легких, отсутствии осложнений и исходе заболевания - выздоровление, отсутствие в листе назначения отметки о выполнении назначений "коделак бронхо" не подпадает под код 4.2 Перечня, в связи с чем применение к медицинской организации финансовых санкций в данном случае является необоснованным.

С данными выводами эксперта ответчик не согласился и направил в адрес истца претензию (от 26.12.2018 № 3881).

В ходе рассмотрения разногласий ООО "Капитал МС" комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее по тексту - Комиссия) принято решение о необоснованном применении кода дефекта - п. 4.2 Перечня и, как следствие, необоснованном снятии с ГБУ РО "Кадомская РБ" денежных средств в сумме 2845 руб. 19 коп. по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи (далее по тексту - КОСКУ).

Из пояснений истца следует, что согласно приложению № 3 к договору № 96 данное нарушение, допущенное ответчиком, относится к подпункту 11.5 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) и влечет наложение на ООО "Капитал МС" финансовых санкций - штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации санкций по результатам КОСКУ.

В связи с изложенным в адрес Общества Фондом направлены решение Комиссии (письмо от 24.01.2019 № 190) и претензия (от 24.01.2019 № 158) об уплате штрафа в сумме 2845 руб. 19 коп. путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС Рязанской области в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии.

Претензия от 24.01.2019 № 158 получена ответчиком 25.01.2019 (л.д. 47), однако оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в Арбитражный суд Рязанской области с настоящим исковым заявлением.

Рассмотрев материалы настоящего дела, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, заслушав доводы представителей истца и ответчика, Арбитражный суд Рязанской области считает, что заявленные исковые требования подлежит удовлетворению в полном объеме. При этом арбитражный суд исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. 

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение № 3, далее - Перечень санкций), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Судом установлено, что 29 декабря 2017 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (в редакции дополнительного соглашения от 01.11.2018 о внесении изменений в договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 96 от 29.12.2017) (ранее - общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина") заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 96, по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора № 96).

В пункте 4.11 вышеуказанного договора Фонд взял на себя обязательства осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В приложении № 3 к договору № 96 стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе по пункту 11.5 - за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В спорный период порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций регулировался разделом VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В рамках контроля за деятельностью страховой медицинской организации Фонд 13.12.2018 провел повторную экспертизу (реэкспертизу) по спорному случаю оказания медицинской помощи ((медицинская карта № 366) оказание помощи ГБУ РО "Кадомская РБ"), ранее уже подвергавшемуся экспертизе ООО "Капитал МС", о чем составил акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 127 от 13.12.2018 (далее по тексту - акт № 127 от 13.12.2018).

В результате реэкспертизы ТФОМС Рязанской области пришел к выводу о необоснованном снятии Обществом с ГБУ РО "Кадомская РБ" денежных средств в сумме 2845 руб. 19 коп. При этом факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела, в частности справками ООО "Капитал МС" от 16.02.2022 № 254 (т. 1 л.д. 139), от 29.07.2022 № 971 (т. 2 л.д. 38), и не оспаривается ответчиком.

Из акта № 127 от 13.12.2018 усматривается, что ответчиком к ГБУ РО "Кадомская РБ" были применены санкции за нарушение, предусмотренное (по мнению эксперта ответчика) пунктом 4.2 Перечня, выразившиеся в отсутствие в медицинской документации, в разделе листа назначений сведений о выполнении назначения лекарственного препарата "коделак бронхо".

В свою очередь эксперт Фонда сделал вывод о том, что отсутствие в листе назначения отметки о выполнении назначения "коделак бронхо" является нарушением, но при положительной динамике состояния здоровья пациента, положительной динамике рентгенологической картины в легких, отсутствии осложнений и исходе заболевания - выздоровление - не является препятствием для оценки качества оказанной медицинской помощи. Следовательно, данное нарушение не подпадает по пункт 4.2 и применение к медицинской организации финансовых санкций в данном случае является необоснованным.

В соответствии с пунктом 4.2 Перечня, действовавшего в спорный период, основанием для отказе в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, отсутствие в медицинской документации сведений о выполнении назначения лекарственного препарата в качестве основания для уменьшения оплаты медицинской помощи данным пунктом не предусмотрено.

В связи с этим проанализировав акты экспертизы и реэкспертизы, изложенные в них выводы, положения пункта 4.2 Перечня, доводы сторон, арбитражный суд соглашается с утверждением ТФОМС Рязанской области о том, что применение к медицинской организации финансовых санкций в данном случае является необоснованным.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик, в том числе, указывает, что поскольку штраф по результатам медико-экономической экспертизы Обществом к ГБУ РО "Кадомская РБ" не применялся (имело место лишь удержание денежных средств), оснований для применения к ООО "Капитал МС" штрафа, установленного пунктом 11.5 приложения №3 к договору № 96, не имеется.

Арбитражный суд Рязанской области не может согласиться с указанными доводами в силу следующего.

Согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, при необоснованном снятии страховой медицинской организацией с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинского помощи, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичным образом сформулирован пункт 11.5 приложения № 3 к договору № 96.

Как указывалось ранее в спорный период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В силу пункта 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи (в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию) и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

Согласно пункту 70 Порядка № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Таким образом, из положений пунктов 66, 67 и 70 Порядка № 230 следует, что по результатам контроля к медицинским организациям применяются штрафные санкции в виде: неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следовательно, по пункту 11.5 приложения № 3 к договору № 96 Фондом к страховой медицинской организации применяются все штрафные санкции, примененные страховой медицинской организацией к медицинской организации.

С учетом изложенного довод ответчика об отсутствии оснований для привлечения Общества к ответственности в виде взыскания штрафа по пункту 11.5 приложения № 3 к договору № 96 является ошибочным, основанным на неправильном применении норм материального права.

Ответчик, возражая против заявленных исковых требований, также ссылается на нарушение со стороны ТФОМС Рязанский области порядка применения штрафных санкций.

Указанный довод подлежит отклонению в силу следующего.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В настоящее время Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован приказом Министерства здравоохранения России от 19.03.2021 № 231н, тогда как в 2018 году действовал порядок, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту - Порядок проведения КОСКУ).

Порядок осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в настоящее время регламентирован приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, тогда как в 2018 году действовал порядок, утвержденный приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования".

Из материалов дела следует, что реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы (далее по тексту - реМЭЭ) по спорному случаю оказания медицинской помощи проводилась Фондом в рамках полномочий по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 47 Порядка проведения КОСКУ территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию. Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования. Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае направление в адрес страховой медицинской организации каких-либо иных документов для взыскания денежных средств помимо претензии Порядком проведения КОСКУ не предусмотрено.

Ссылка ответчика на Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (утв. приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73) судом во внимание не принимается, так как названное положение регламентирует порядок осуществления иного вида контроля, а именно контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Таким образом, данное положение не подлежит применению к спорным взаимоотношениям.

Иные доводы, приведенные ответчиком, судом рассмотрены и отклонены, как основанные на неверном толковании норм права и фактических обстоятельств дела, а так же вышеизложенному.

Расчет штрафа в сумме 2845 руб. 19 коп. проверен судом и признан соответствующим условиям договора № 96 и действующему законодательству, а также обстоятельствам дела.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 2 Закона № 326-ФЗ фактически относит Гражданский кодекс Российской Федерации к числу других федеральных законов, применяемых в непротиворечащей части для цели устранения пробелов в правовом регулировании отношений сторон договора.

Договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении ОМС является договором присоединения. Он заключается на условиях, установленных законодательством и подзаконными актами, правилами и программами ОМС, по утвержденной типовой форме, которая содержит, в том числе, перечень и размеры санкций за нарушение условий договора. Фактически условия договора в одностороннем порядке определяются государством. И территориальный фонд обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация заключают договор путем "присоединения" к предложенному законодателем варианту. Волеизъявление сторон проявляется лишь в самом факте вступления в данные правоотношения.

Таким образом, деятельность ТФОМС Рязанский области как некоммерческой организации, созданной Рязанской областью для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Рязанской области, относится к разряду финансовой деятельности государства. Договор о финансовом обеспечении регулирует отношения по распределению публичных финансов, целевых денежных средств, предназначенных для исполнения публично-правовым образованием обязательств социального характера.

Кроме того, в статье 37 указанного закона подчеркивается принадлежность всей системы договоров в сфере ОМС к категории договоров об исполнении обязательств третьим лицам - застрахованным по ОМС лицам.

Применяемые в данном случае истцом к ответчику штрафы выполняют не только компенсационную, но и превентивную функцию.

Следует также учитывать, что уплачиваемые страховой медицинской организацией штрафы не будут являться доходами ТФОМС Рязанский области как организации, а поступят в бюджет и будут использованы впоследствии на оплату оказанной по ОМС медицинской помощи.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ), если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

При этом суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора.

Как разъяснено в пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее по тексту - Постановление № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 73 Постановления № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Однако в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств явной несоразмерности, чрезмерности начисленного штрафа последствиям нарушения обязательств в сфере оказания медицинской помощи ответчиком не представлено.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что размер штрафных санкций, предъявленных по настоящему иску Фондом, определен правильно, оснований для вывода о его чрезмерности не имеется.

Поскольку доказательства уплаты штрафа ответчиком не представлено, суд удовлетворяет исковые требования истца в заявленном им размере.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате госпошлины в сумме 2000 руб. подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) штраф в сумме 2845 руб. 19 коп.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 руб.

3. Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Участвующим в деле лицам разъясняется, что решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной электронно-цифровой подписью. В связи с этим на основании части 1 статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение будет направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

 

Судья И.А. Стрельникова