ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-8230/2021

г. Вологда

07 февраля 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 02 февраля 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 07 февраля 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Селивановой Ю.В., судей Болдыревой Е.Н. и                     Осокиной Н.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания                       ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 ноября 2021 года по делу                 № А05-8230/2021,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – Учреждение, Диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – Фонд) о признании решения  от 19.02.2021 № 53 незаконным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом  общества с ограниченной ответственностью «Капитал-МС», в сумме   128 944 руб. 64 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»                                       (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>; адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; далее – Страховая компания, СМО).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 15 ноября 2021 года признано недействительным решение  Фонда от 19.02.2021 № 53   в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи  Архангельским филиалом  ООО «Капитал-МС»  в сумме 104 799 руб. 02 коп. В удовлетворении остальной части требований  отказано. 

Диспансер с судебным актом не согласился в части отказа в удовлетворении требований в полном объеме и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить. Указал на неправомерность вменения судом нарушения по коду дефекта 4.2, которое в соответствии с процедурой проведения контроля объемов, сроков, качества оказания медицинской помощи  Фондом не установлено. 

Фонд в отзыве на жалобу просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). 

Законность  и  обоснованность  решения  суда   первой инстанции проверены в апелляционном порядке в соответствие с частью 5 статьи 268 АПК РФ.

Как  следует из материалов дела, Страховая компания и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-51 (далее – договор), в соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в  рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи по профилю «Онкология» за период с 05.06.2020 по 31.07.2020 (дневной стационар). По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 13.10.2020, согласно которому выявлены  нарушения при оказании медицинской помощи.

На основании частей 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ТФОМС АО по претензии Учреждения была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом № 33 и решением № 53 от 19.02.2021.

Решением № 53 Фонд признал обоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 201 400 рублей 91 коп.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной  Архангельским филиалом  ООО «Капитал-МС» в сумме 128 944 руб. 64 коп.,

Диспансер в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорил его в настоящем деле. 

Общая оспариваемая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи сложилась за счёт следующих сумм:

- 70692 руб. 82 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 05.06.2020 по 12.07.2020 пациенту со страховым полисом ОМС 2950220897000139;

- 51779 руб. 40 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 02.07.2020 по 07.07.2020, с 16.07.2020  по 20.07.2020  пациенту со страховым полисом ОМС 2951520842000061;

- 6472руб. 42 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 27.07.2020 по 29.07.2020 пациенту со страховым полисом ОМС 2950430845000244 в сумме 51779 руб. 40 коп,

Суд первой инстанции заявленные требования удовлетворил частично, признав не правомерным уменьшение оплаты медицинской помощи в общей сумме 104 799 руб. 02 коп., в том числе  по пациенту со страховым полисом ОМС 2950220897000139 в сумме 53 019, 62 руб.; по пациенту со страховым полисом ОМС 2951520842000061 в сумме 51 779 руб. 40 коп.

Проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции считает судебный акт подлежащим изменению в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 61 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) установлено, что  территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, положениями Закона № 326-ФЗ, Порядка № 36 предусмотрена процедура проведения реэкспертизы, закрепления ее результатов.

В ходе проведения  экспертизы СМО по страховому случаю  (пациент со страховым полисом ОМС  2950430845000244)  выявлено нарушение, выразившееся в следующем:  в соответствии с тактикой лечения пациент должен принимать преднизолон ежедневно. В листе назначений имеется только запись: дексаметазон в/в за 30 мин. до химиотерапии. Установлен код нарушения 3.2.1, применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи, что составило  6 472руб. 42 коп. 

В приложении 8 к Порядку №36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 3 приложения 8 к Порядку № 36 содержит код дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

При проведении повторной экспертизы качества выявлено, что согласно клиническим рекомендациям, инструкции к лекарственному препарату доцетаксел, пациент должен получать  глюкокортикостероид  (ГКС) в ДО, Д1, Д2. Также в соответствии с тактикой лечения пациент должен принимать преднизолон ежедневно. Премедикация ГКС в ДО (за день до введения), Д1 (в день введения), Д2 (на следующий день после введения). Данное требование отражено в инструкции к доцетакселу. Код дефекта 3.2.1. признан обоснованным.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что премедикция препаратом дексаметазон проведена медицинской организацией с нарушениями дней приема и дозировки.

Доводов, опровергающих установленные Фондом обстоятельства, апелляционная жалоба не содержит.

Указанное  нарушение в связи с невыполнением и ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий правомерно квалифицировано по коду дефекта 3.2.1. 

Таким образом  у Фонда имелись основания для вынесения решения об уменьшении оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи, что составило   6 472 руб. 42 коп.

В ходе проведения  экспертизы качества (пациент со страховым полисом ОМС 2950220897000139) СМО по страховому случаю  выявлено укорочение курса химиотерапии. Установлен код дефекта 3.2.3, применено уменьшение оплаты в размере 40% стоимости случая медицинской помощи, что  составило 70 692 руб. 82 коп. 

Код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

При проведении реэкспертизы качества территориальным фондом выявлено нарушение сроков проведения XT. Установлено, что предыдущий курс проведен 15.05.2020, настоящий курс от 05.06.2020 - на 22-й день. Объективные причины и обоснование укорочения курса отсутствуют. Создан риск развития осложнений XT. В связи с чем нарушение по коду дефекта 3.2.3. признано обоснованным.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается представленным Диспансером выписным эпикризом начало предыдущего цикла произведено медицинской организацией своевременно без укорочения курса - 24.04 2020.  

Таким образом, основания для применения к медицинской организации штрафных санкций, установленных по коду дефекта 3.2.3, отсутствуют, решение Фонда об уменьшении оплаты медицинской помощи, оказанной  пациенту со страховым полисом ОМС 2950220897000139 в сумме 70692 руб. 82 коп. не правомерно.

Оснований для переквалификации вышеуказанного нарушения на код дефекта 4.2 в рассматриваемом случае не имеется.

Раздел 4 приложения 8 к Порядку № 36 содержит код дефекта 4.2 - отсутствие   в   первичной медицинской документации результатов  обследований, осмотров,  консультаций специалистов,     дневниковых записей,     позволяющих   оценить динамику   состояния  здоровья застрахованного      лица,       объем, характер,  условия   предоставления медицинской  помощи  и  провести оценку         качества         оказанной медицинской помощи.

При квалификации нарушения  по коду дефекта 4.2  суд первой инстанции принял во внимание представленное в ходе судебного разбирательства пояснение эксперта качества, согласно которому  в первичной медицинской  документации  - медицинской карте пациента отсутствовали данные о своевременности начала цикла введения химиопрепаратов.

Вместе с тем указанное нарушение не устанавливалось ни СМО при проведении экспертизы качества, ни Фондом при проведении реэкспертизы, что подтверждается сведениями  акта повторной экспертизы качества от 08.02.2021 № 33. 

Таким образом факт несоответствия сведений медицинской карты пациента установленным требованиям, влекущий невозможность оценить объем, характер, условия предоставления медицинской помощи, предметом экспертизы, повторной экспертизы и основанием для вынесения оспариваемого решения Фонда не являлся.

Принятие от лиц, участвующих в деле, доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению  и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

Кроме этого нарушения по коду дефекта 4.2 относятся к дефектам оформления первичной медицинской  документации в медицинской организации (раздел 4 Приложения 8 Порядка № 36), не связаны с оценкой качества медицинской помощи и в силу пункта 14 Порядка № 36  отнесены к предмету медико-экономической экспертизы, которая в рассматриваемом случае СМО, Фондом не проводилась.

При таких обстоятельствах на основании пункта 2 части 1 статьи 270 АПК РФ решение суда подлежит изменению с изложением абзаца первого резолютивной части решения в новой редакции.

Руководствуясь статьями 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 ноября 2021 года по делу № А05-8230/2021 изменить, изложив абзац первый резолютивной части решения  в следующей редакции:

«Признать недействительным решение  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 53                   от 19.02.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи  Архангельским филиалом  ООО «Капитал-МС»  в сумме 122 472 руб. 22 коп.».

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Ю.В. Селиванова

 

Судьи

Е.Н. Болдырева

Н.Н. Осокина