Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-6345/2024

Дело № А33-888/2024

29 января 2025 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2025 года. 

Постановление в полном объеме изготовлено 29 января 2025 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

Председательствующего Шелёминой М.М.,

судей: Ананьиной Г.В., Курочкиной И.А.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием систем веб-конференции  помощником судьи Манзановой Н.Ю.,

при участии в судебном заседании с использованием систем веб-конференции представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края ФИО1 (доверенность от 08.12.2024 № 12, диплом, паспорт); частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск» ФИО2 (доверенность от 05.06.2024 № 225, диплом, паспорт)

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края на решение Арбитражного суда Красноярского края от 27 июня 2024 года по делу № А33-888/2024, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 22 октября 2024 года по тому же делу,

установил:

частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Красноярск; далее – ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ТФОМС Красноярского края, Фонд) от 10.10.2023 по результатам реэкспертизы от 20.09.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (ОРГН 1025004642519, ИНН 

<

***>, г. Павловский Посад Московской области; далее – ООО «СМК РЕСО-Мед», Общество).

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 27 июня 2024 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 22 октября 2024 года, заявленные требования удовлетворены. На Фонд возложена обязанность устранить нарушение прав и законных интересов заявителя.

ТФОМС Красноярского края обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить принятые по делу судебные акты по мотивам неправильного применения судами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), нарушения норм процессуального права, несоответствия выводов судов фактическим обстоятельствам дела, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Красноярского края.

По мнению заявителя кассационной жалобы, судами неверно определена объективная сторона вменяемого нарушения, которая выражается не в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, а в непредставлении медицинской документации для контроля в установленный срок без объективных причин, что является основанием для отказа в оплате медицинской услуги; в данном случае причина непредставления документации не является объективной, поскольку ею являются некорректные действия Больницы; при открытии запросов Больница могла установить, что они имели разные приложения, сформированные для разных подразделений медицинской организации; качество оказания медицинской помощи для целей привлечения к ответственности по коду 2.12 не имеет значения; суды необоснованно увязывают возможность привлечения к ответственности по данному коду дефекта с необходимостью оценки фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; нарушение носит формальный характер, связано с хозяйственной деятельностью медицинского учреждения и не связано с качеством оказания медицинских услуг; судами неверно применен подход, изложенный в Определении ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, в котором рассматривался вопрос применения штрафных санкций, в данном случае по коду дефекта 2.12 штраф не предусмотрен.

В отзыве на кассационную жалобу ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» считает ее доводы несостоятельными, судебные акты – законными и обоснованными.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru); ООО «СМК РЕСО-Мед» своих представителей в судебное заседание не направило, в связи с чем кассационная жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривается в их отсутствие.

Представители ТФОМС Красноярского края, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» в судебном заседании подтвердили доводы, изложенные, соответственно, в кассационной жалобе и отзыве на нее.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между Учреждением, Фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе ООО «СМК РЕСО-Мед», 01.01.2023 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2023/056, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1).

Пунктом 8.9 договора определено, что организация обязуется представить в Фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В порядке контроля за деятельностью медицинской организации в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком № 231н ООО «СМК РЕСО-Мед» в отношении Больницы запланировано проведение ежемесячных контрольно-экспертных мероприятий по случаям, подлежащим экспертизе.

В этой связи 16.03.2023 ООО «СМК РЕСО-Мед» по защищенному каналу связи VipNet направило в адрес заявителя два запроса под одним исходящим № 2971 о представлении медицинской документации в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса.

Больница направила в страховую организацию медицинскую документацию  (амбулаторные карты (по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях) только по одному запросу.

На второй запрос документация не была направлена в срок.

Второй запрос от 16.03.2023 исх. № 2971 был зарегистрирован 04.05.2023 при выяснении обстоятельств его направления; 18 историй болезни (по случаям оказания медицинской помощи в стационаре) были зарегистрированы в страховой медицинской организации и возвращены 22.06.2023.

Непредставление в надлежащий срок истребуемой медицинской документации по Запросу-2 послужило основанием для вынесения страховой организацией заключения по результатам медико-экономической экспертизы 14.04.2023 № 0423170RS50T, в котором отражены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 2.12 приложения к Приказу № 231н и суммы неоплаты оказанной медицинской помощи в связи с этим нарушением в размере 798 244 рубля.

Больница направила в Фонд претензию от 15.08.2023 № 2239, в которой просила пересмотреть заключение, поскольку факт оказания медицинской помощи пациентам подтвержден первичной медицинской документацией, приложив к претензии медицинские карты.

По результатам медико-экономической экспертизы Фонд составил заключение от 20.09.2023 №№ 467, в котором подтвердил обоснованность выводов страховой организации по 18 случаям оказания медицинской помощи, выставления кода дефекта 2.12. Решением Фонда от 20.09.2023 по результатам реэкспертизы претензия ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» оставлена без удовлетворения.

Больница обратилась в Арбитражный суд Красноярского края с указанным заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, удовлетворяя заявленные требования, исходили из того, что оспариваемое решение Фонда не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1).

В обязанности страховой медицинской организации по данному договору входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2).

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10). Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (статья 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок № 231н содержит в приложении перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Одним из таких оснований является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

В приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), установлены значения коэффициентов, применяемых для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размера штрафа, согласно которому коэффициенты по дефекту 2.12 составляют 1,0 соответственно.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что Больница в установленный срок не предоставила страховой компании требуемую медицинскую документацию в отношении 18 застрахованных лиц, для первичных контрольно-экспертных мероприятий.

Признавая оспариваемое решение Фонда незаконным, суд первой инстанции со ссылкой на правовую позицию, изложенную в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 пришёл к выводу о том, что допущенное нарушение не может носить формальный характер, а должно быть связано с неоказанием либо ненадлежащим оказанием медицинской помощи; без исследования медицинской документации такой вывод нельзя было сделать; в решении Фонда не установлено неоказание/ненадлежащее оказание медицинских услуг. Суд апелляционной инстанции, оставляя без изменения решение суда, указал, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, как и штраф, является санкцией за совершенное нарушение, следовательно, ее применение также не может носить формальный характер.

Между тем  в рассматриваемом случае ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» было привлечено к ответственности в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи за непредставление медицинской документации по запросу страховой организации в установленный срок без объективных причин.

Непредставление первичных медицинских документов без объективных причин не позволяет установить факт и объем оказанных услуг и в соответствии с кодом дефекта 2.12 приложения к Порядку № 231н, пунктом 2.12 приложения № 5 к Правилам № 108н влечет неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

При этом правовое значение имеет наличие (отсутствие) именно объективных причин, подтверждающих невозможность представления медицинской документации.

Вместе с тем, в данном случае суды установили, что в связи с направлением страховой организацией двух запросов на предоставление медицинской документации под одним исходящим номером № 2971 и от одной даты 16.03.2023, Больницей зарегистрирован только одни запрос, на который своевременно представлены истребуемые документы (амбулаторные карты по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях); после установления факта направления страховой организацией двух разных запросов Учреждение зарегистрировало запрос-2 и направило в адрес ООО «СМК РЕСО-Мед» 18 историй болезни (по случаям оказания медицинской помощи в стационаре), которые были зарегистрированы в страховой организации и возвращены 22.06.2023 медицинской организации.

Таким образом, по результатам исследования и оценки в порядке, предусмотренном главой 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленных доказательств и доводов сторон, суды обоснованно и мотивированно признали объективной причину непредставления документации в срок, поскольку ошибка при направлении запросов была допущена страховой медицинской организацией и привела к введению Учреждения в заблуждение относительно направления ему двух отличных друг от друга запросов. После установления факта направления страховой организацией двух разных запросов Больница представила                 ООО «СМК РЕСО-Мед» необходимую документацию.

Кроме того, заслуживают внимания доводы ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» в отзыве на кассационную жалобу о том, что в оспариваемом решении Фонда отсутствует оценка обоснованности применения страховой организацией кода дефекта 2.12 с учетом наличия в претензии доводов касательно обстоятельств  направления запросов, а также факта представления Фонду с претензией медицинских карт.

Вышеназванные выводы судов основаны на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Поэтому у суда кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пределы его компетенции, отсутствуют правовые основания для переоценки этих выводов судов и учета доводов кассационной жалобы, направленных на переоценку установленных судами фактических обстоятельств.

При таких условиях Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены обжалуемых судебных актов, в связи с чем решение Арбитражного суда Красноярского края и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда  в силу пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Красноярского края от 27 июня 2024 года по делу № А33-888/2024, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 22 октября 2024 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

М.М. Шелёмина

Судьи

Г.В. Ананьина

И.А. Курочкина