Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-4216/2024

Дело № А78-15453/2023

08 октября 2024 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 октября 2024 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Ананьиной Г.В.,

судей:   Курочкиной И.А., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания в Арбитражном суде Восточно-Сибирского округа помощником судьи Лю-фа-хуан Д.А.,

с участием до перерыва судьи Арбитражного суда Забайкальского края, осуществляющего организацию видеоконференц-связи, ФИО1, после перерыва с участием судьи – Фадеева Е.А., при ведении протокола отдельного процессуального действия до перерыва секретарем судебного заседания Зиминой А.В., после перерыва помощником судьи Гребенщиковой К.И.,

при участии в судебном заседании представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края до перерыва ФИО2 (доверенность от 23.07.2024, диплом, паспорт), ФИО3 (доверенность от 09.01.2024, паспорт), после перерыва ФИО4 (доверенность от 05.07.2024, диплом, паспорт), ФИО3 (доверенность от 09.01.2024, паспорт); государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» до перерыва и после ФИО5 (доверенность от 08.11.2023, диплом, паспорт); государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» после перерыва ФИО6 (доверенность от 15.05.2024, диплом, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года по делу № А78-15453/2023, постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 17 июля 2024 года по тому же делу,

установил:

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» (далее – ГУЗ «ККБ», больница) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – ТФОМС Забайкальского края, Фонд) о признании незаконными действий в части направления в адрес ГУЗ «ККБ» письма вместо заключения или решения, обязании провести экспертизу и выдать заключения или решения на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.07.2023 № 375000123358, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.07.2023 № 375000123359, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.07.2023 № 375000123355.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «ЗКПАБ», патологоанатомическое бюро), государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ГК «Забайкалмедстрах», страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 17 июля 2024 года, заявленные требования удовлетворены. На Фонд возложена обязанность устранить нарушения прав и законных интересов больницы путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка № 231н

ТФОМС Забайкальского края обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой и дополнениями к ней, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции по мотивам неправильного применения судами Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), пункта 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного приложением к Порядку № 231н (далее – Приложение к Порядку № 231н), пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, пункта 29 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н (далее –  Порядок № 354н), приложения № 4 к Приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» (далее – Приказ № 530н), принять по делу новый судебный акт.

В кассационной жалобе и дополнениях к ней Фонд выражает несогласие с выводами судов об отсутствии события нарушения и вины в действиях медицинской организации при непредставлении медицинской документации для оплаты медицинской помощи; указывает, что непредставление протоколов патолого-анатомического вскрытия - это нарушение достаточности медицинской документации, необходимой для оценки качества оказанной медицинской помощи; отсутствие протоколов не позволяет при проведении экспертиз установить ошибки медицинской органзации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания помощи; при неисполнении больницей пункта 82 Порядка № 231н, а именно непредставление материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, у ТФОМС Забайкальского края не было оснований к проведению реэкспертизы и принятию решения.

В дополнении к кассационной жалобе заявитель указывает, что возбуждено исполнительное производство ввиду рассмотрения настоящего дела. Исполняя решение суда и проводя реэкспертизу при наличии протокола вскрытия эксперт Фонда пришел к выводу о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что подтверждает необходимость представления протокола патолого-анатомического вскрытия.

В отзыве на кассационную жалобу ГУЗ «ККБ» не согласилось с доводами Фонда. Отзывы на кассационную жалобу третьими лицами не представлены.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом (информация в сети «Интернет» на сайте суда – fasvso.arbitr.ru и в информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), третьи лица своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем, кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие.

В судебном заседании представители Фонда и ГУЗ «ККБ» поддержали свои доводы и возражения.

В судебном заседании 01.10.2024 в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 10 часов 20 минут 08.10.2024, о чем сделано публичное сообщение.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе, в присутствии представителей Фонда, ГУЗ «ККБ», ГУЗ «ЗКПАБ».

Проверив в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2023 между Фондом, ГК «Забайкалмедстрах» и ГУЗ «ККБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023 № 1, согласно условиям которого, ГУЗ «ККБ» возложило на себя обязанность оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ГК «Забайкалмедстрах» оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пунктам 3.1, 4.1 договора, Фонд и страховая медицинская организация вправе получать от медицинского учреждения сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения, информацию о режиме работы медицинского учреждения, видах оказываемой медицинской помощи, иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности.

По факту оказания медицинской помощи ГУЗ «ККБ» в 2023 году, страховой медицинской организацией выданы заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи: № 375000123358 от 28.07.2023, согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49 255 рублей 72 копейки, № 375000123359 от 28.07.2023 - не подлежит оплате 1 случай на сумму 5 302 рубля 44 копейки, № 375000123355 от 27.07.2023 - не подлежат оплате 8 случаев на сумму 152 631 рубль 38 копеек.

Согласно заключениям, ГК «Забайкалмедстрах» выявлены нарушения (дефекты) по коду 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно, отсутствие протокола патолого-анатомического вскрытия.

Не согласившись с заключениями, в адрес ГК «Забайкалмедстрах» больницей направлен протокол разногласий от 11.08.2023, в котором указывалось на необоснованный отказ в оплате медицинской помощи ввиду непредставления протоколов патолого-анатомического вскрытия; на представление страховой медицинской организации выписок из протоколов патолого-анатомических вскрытий, содержащих патолого-анатомический диагноз и информацию о сличении клинического и патолого-анатомического диагнозов, являющихся, по мнению больницы, достаточными для оценки качества медицинской помощи на основании имеющихся в первичной медицинской документации данных.

Также в протоколе разногласий от 11.08.2023 указано, что отсутствие протоколов патолого-анатомических вскрытий, оформленных в соответствии с требованиями Порядка № 354н, вызвано независящими от ГУЗ «ККБ» обстоятельствами, несвоевременным оформлением документов патологоанатомическим бюро.

По результатам рассмотрения протокола разногласий, страховая медицинская организация письмом от 28.08.2023 сообщила ГУЗ «ККБ» об обоснованности применения кода дефекта 3.11: нарушения пункта 28 приложения № 4 к Приказу 530н, пункта 30 приложения № 1 к Порядку № 354н.

01.09.2023 ГУЗ «ККБ» обратилось в Фонд с претензией на необоснованность применения страховой медицинской организацией финансовых санкций по результатам вышеуказанных экспертиз качества медицинской помощи.

В ответ на претензию, 29.09.2023 в адрес ГУЗ «ККБ» Фонд направил письмо, в котором сообщил о рассмотрении претензии, по результатам которой не нашел оснований для организации и проведения реэкспертизы.

Не согласившись с действиями Фонда, выраженными в письме от 29.09.2023 № 1496, больница обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанции, удовлетворяя заявленные требования, исходили из того, что при осуществлении контроля качества страховая медицинская организация и Фонд ограничили больницу в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие события нарушения, предусмотренного пунктом 3.11 Приложения к Порядку № 231н, и вины медицинской организации.

Суд кассационной инстанции считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене по следующим мотивам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений части 1 статьи 41  Закона № 326-ФЗ, пункта 3.11 Приложения к Порядку № 231н нарушения (дефекты), выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи, в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (далее – код дефекта 3.11), являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 68 Порядка № 231н предусмотрено, что на основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Из материалов дела следует, что больница обратилась в Фонд с претензией, в которой указала на несогласие с результатами экспертизы качества медицинской помощи и неправомерное применение страховой медицинской организацией кода дефекта 3.11.

По мнению Фонда и ГК «Забайкалмедстрах» нарушение по данному коду 3.11 заключается в непредставлении больницей протоколов патолого-анатомических вскрытий.

Согласно пункту 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Приказ № 203н).

Согласно пункту 1.2 Приказа № 203н критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) (пункт 1.3).

По группам заболеваний (состояний) критерии качества установлены в разделе Ш Приказа № 203н и предусматривают порядки выполнения диагностики, лечения и пр., их период выполнения в зависимости от вида заболевания.

По условиям оказания медицинской помощи в стационаре (пункт 2.2 раздел П) помимо ведения медицинской карты стационарного больного, в том числе заполнения всех ее разделов, проведения прочих мероприятий, связанных с осмотром, обследованием и лечением больного, к критериям качества относится проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке (подпункт «п»); отсутствие расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза (подпункт «р»).

Пунктом 3 Порядка № 354н определены случаи, при которых проводится патолого-анатомическое вскрытие.

Согласно пункту 29 Порядка № 354н для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия.

В силу положений пункта 30 Порядка № 354н, приложения № 4 к Приказу № 530н протокол патолого-анатомического вскрытия оформляется не позднее тридцати суток после завершения проведения вскрытия; копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию.

Как верно указали судебные инстанции, учетная форма № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» утверждена Приказом № 354н как отдельная форма, является самостоятельной от формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной Приказом № 530н, но в дальнейшем подлежащей хранению в медицинской карте стационарного больного.

Вместе с этим суды правильно отметили, что больница не может нести ответственность за несвоевременное оформление и выдачу протокола патолого-анатомического вскрытия ГУЗ «ЗКПАБ», учитывая, что ГУЗ «ККБ» само не вправе осуществлять данный вид деятельности ввиду отсутствия соответствующей лицензии. Как установили суды, больница неоднократно обращалась в ГУЗ «ЗКПАБ» о необходимости возврата медицинских карт с протоколами вскрытия, однако имеет место системная проблема несвоевременной подготовки протоколов вскрытия ГУЗ «ЗКПАБ».

Вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления протоколов патолого-анатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования, просрочка изготовления которых допущена иным лицом и за временными пределами отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании.

Как следует из материалов дела, в настоящем случае с учетом сложившейся ситуации по отсутствию возможности представления протоколов патолого-анатомического вскрытия по независящим от больницы причинам, ГУЗ «ККБ» с медицинской картой стационарного больного представлялись выданные ГУЗ «ЗКПАБ» выписки из протокола патолого-анатомического вскрытия, в которых содержалась необходимая информация для оценки качества согласно критерию, установленному подпунктом «р» пункта 2.2 Приказа № 203н: патолого-анатомический диагноз (основное заболевание, фоновое заболевание, осложнение); сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов. При этом расхождений по указанным случаям при сличении клинического и патолого-анатомического диагнозов не выявлено.

Согласно пункту 32 Приказа № 354н заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается, в том числе органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.

Суды правильно указали, что как страховая медицинская организация, так и Фонд, обладающие полномочиями по осуществлению контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, имели право запросить в ГУЗ «ЗКПАБ» при наличии сомнений в достаточности выписки из протокола вскрытия, соответствующее заключение о причине смерти и диагнозе.

По результатам исследования и оценки представленных доказательств, доводов и возражений лиц участвующих в деле суды установили, что страховой медицинской организацией не рассмотрен надлежащим образом протокол разногласий; не дана объективная оценка действиям больницы, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора, неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования; имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

С учетом изложенного, суды пришли к мотивированным выводам, что в данном конкретном случае при осуществлении контроля страховой организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой стороны, чего Фондом сделано не было.

Суды обоснованно указали, что фактически, как страховая медицинская организация, так и Фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины.

Судом кассационной инстанции не установлено неправильного применения судами норм материального и процессуального права, на которые ссылается заявитель кассационной жалобы. Выводы судов соответствуют доказательствам, имеющимся в материалах дела.

Доводы подателя кассационной жалобы и иное толкование им действующего законодательства не опровергают выводы судов и не влияют на законность принятых по делу судебных актов, по существу направлены на иную оценку доказательств и установление по делу иных фактических обстоятельств, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

В дополнении к кассационной жалобе Фонд указывает о проведении реэкспертизы по одному из рассматриваемых случаев, в ходе которой, по его мнению, подтверждена необходимость наличия протокола патолого-анатомического вскрытия.

Вместе с тем, из представленного в подтверждение довода протокола патолого-анатомического вскрытия от 19.05.2023 (медицинская карта пациента 22062) следует, что заключительный клинический диагноз и патолого-анатомический диагноз: основной, осложнение основного заболевания, сопутствующее заболевание, совпадают (что и было указано в выписке из протокола). Дефекты оказания медицинской помощи не выявлены.

Согласно протоколу реэкспертизы от 20.09.2024 нарушения, выразившиеся в несвоевременном оформлении документов по обследованию осложнения основного заболевания и передачи их лечащему врачу, не проведении по осложнению необходимых диагностических мероприятий и др., выявлены экспертом Фонда на основании сбора информации по медицинской карте стационарного больного.

Учитывая критерии оценки, установленные Приказом № 203н, указанный случай подтверждает правильность выводов судов о праве и возможности у органов контроля истребовать у патологоанатомического бюро заключения о причине смерти и диагнозе, при недостаточности сведений в выписке из протокола вскрытия, а также обоснованность довода больницы о возможной оценке качества при совпадении диагнозов на основании представленной выписки патолого-анатомического вскрытия и медицинской карты.

Факт необходимости хранения протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинской карте больного суды не отрицали при рассмотрении настоящего спора.

С учетом вышеизложенного суд округа считает выводы судов основанными на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, постановленными при правильном применении норм права, в связи с чем обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями  274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года по делу № А78-15453/2023, постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 17 июля 2024 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

Г.В. Ананьина

И.А. Курочкина

М.М. Шелёмина