Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-13711/21-68-87

г. Москва

27 мая 2021г.

Резолютивная часть решения объявлена 11 мая 2021г.

Решение в полном объёме изготовлено 27 мая 2021г.

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (107076, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 27.06.2008, ИНН: 

<

***>, КПП: 771801001) 

к ответчику АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, МОСКВА ГОРОД, УЛАНСКИЙ ПЕРЕУЛОК, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770801001), 

третье лицо 1) МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, 

<

...>, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770701001)

Третье лицо 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (127055, 

<

...>)

о взыскании 1 283 622,33 рублей

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 30.12.2020г.

от ответчика: ФИО3 по дов. от 18.01.2021г.

от третьих лиц ФИО4 по дов. от 11.01.2021г. (МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца суммы основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 г. № ОМС-723 81/7/51-08 оказанной в 2019 г. в размере 1 283 622,33 руб. 

Истец на исковых требованиях настаивает по доводам, изложенным в исковом заявлении, ссылается на представленные доказательства.

Ответчик, третье лицо с исковыми требованиями не согласны по доводам отзывов на иск и письменной правовой позиции.

Третье лицо, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, извещенное о месте и времени судебного заседания надлежащим образом согласно статье 123 АПК РФ, о чем свидетельствуют Отчет об отслеживании корреспонденции Почты России с приложением реестра корреспонденции суда, в судебное заседание не явилось.

Дело рассмотрено в отсутствие неявившегося лица в порядке ст. ст. 123, 156 АПК РФ по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, оценив доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд пришёл к следующим выводам.

Как следует из представленных в материалы дела документов, 30 декабря 2016 г. между ОАО СК «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - истец) был заключен договор № ОМС-72381/7/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) в соответствии с дополнительным соглашением № 4 от 23.06.2017 г. к договору, произошла замена страховой медицинской организации на ООО ВТБ Медицинское страхование, являющееся правопреемником по всем обязательствам ОАО страховая компания «РОСНО-МС».

ООО ВТБ Медицинское страхование 26.03.2020 г. прекратило деятельность в форме присоединения его к АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Таким образом, правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование является АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее -ответчик).

В соответствии с предметом договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному страхованию (далее - ОМС) страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Дополнительным соглашением № б/н от 13.11.2019 г. к договору истцу утверждены объёмы оказания медицинской помощи на 2019 г. в размере:

- в амбулаторных условиях - 333 обращения по заболеванию с финансовым обеспечением 402 326,58 руб.;

- в стационарных условиях - 41 случай госпитализации с финансовым обеспечением 2 975 518,52 руб.

Согласно выставленных истцом паспортов счетов за 2019 г. на оплату медицинской помощи, медицинская помощь оказана на сумму 4 733 226,08 руб.

Ответчик оплатил истцу медицинскую помощь оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в 2019 г. в размере 3 246 415,29 руб.

При этом, количество пациентов, которым истцом в 2019 г. оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, составило:

- в амбулаторных условиях 684 обращения по заболеванию со стоимостью выставленного счета 551 966,04 руб.;

- в стационарных условиях 89 случаев госпитализации со стоимостью выставленного счета 3 779 795,13 руб.;

- в условиях дневного стационара 66 случаев госпитализации со стоимостью выставленного счета 401 464,91 руб.

Таким образом, сумма не оплаченной медицинской помощи, по состоянию на 01.01.2020 г., с учётом сумм не подлежащих оплате по актам плановой медико-экономической экспертизы качества оказания медицинской помощи составила1 283 622,33 руб. Расчёт задолженности представлен истцом в материалы дела.

Истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в городе Москве (Департамент здравоохранения города Москвы), и к третьему лицу за увеличением объёма оказываемой истцом медицинской помощи (копии писем от 04.07.2019 г., от 22.08.2019 г., 02.10.2019 г., от 24.10.2019 г., от 11.11.2019 г., от 11.12.2019 г. приложены истцом), однако, данные заявления оставлены без удовлетворения.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, 18.09.2020 г. ответчику была направлена претензия, с которой последний не согласился. 

Ответчик частично отказал в оплате медицинских услуг по причине их оказания с превышением объёма средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды 2019 г.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 39 Закона об ОМС и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Статьей 307 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса РФ, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Предметом договора являются обязательства истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве на 2019 г. и на плановый период 2010 и 2021 гг. (утв. Постановлением Правительства города Москвы от 27.12.2018 г. № 1703-ПП) и объёмами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной истцом, контроль объёма и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора истец представляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по договору истцом в адрес медицинской страховой организации представлен реестр счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. на общую сумму 4 733 226,08 руб.

На основании статей 40, 41 Закона страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства Российской Федерации.

В соответствии с нормами Приказа ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при проведении медико-экономического контроля в период август - ноябрь 2019 г. страховой медицинской компанией не приняты к оплате счета на сумму 1 283 622,33 руб. в связи с превышением медицинской организацией объёмов медицинских услуг.

В соответствии с п. 5 ст. 15 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. По условиям Договора (пункт 1) медицинская организация взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее -Тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в данном случае МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов. Следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно ч. 11 ст. 39 Закона договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объёмов.

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

П. 2.2 договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (Истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

При этом, ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава, оказывая услуги по ОМС, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

Ответчик оплачивал оказанную ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава медицинскую помощь по ОМС в объёме, превышающем установленный Территориальной комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в выделенный объём средств на оплату медицинской помощи, после того как ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава превысило объём средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета оставлены без оплаты.

В ч.6 ст. 38 Закона и п. 151 Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного спора факторов у ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава на оказание медицинской помощи сверх объёма не было.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объём финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объёмах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в Приложении № 1 к договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в её оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе, с учётом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (п. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно представленному истцом перечню услуг, указанные истцом услуги не относятся к экстренной медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг., утверждённой постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 г. № 1703-ПП действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи, перераспределение объёмов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем доказательств того, что ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлены.

Статья 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учётом её технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объёмов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объёмов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава в одностороннем порядке изменило условия договора в части объёма выполняемого задания, в связи с чем, оснований требовать оплаты исковых требований у истца не имеется.

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Согласно пункту 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств. Риск непроведения контроля, ненаправления обращения в комиссию о перераспределении объема медицинской помощи и финансирования возлагается на страховую медицинскую организацию.

Аналогичная обязанность по обращению в комиссию возложена на медицинскую организацию.

Согласно правовой позиции третьего лица МГФОМС, Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 1-51 Правил ОМС, предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые страховой медицинской организации и медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

В этой связи, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объёма средств и сверх объёма медицинской помощи, оплате не подлежит. 

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Истцом предъявлены к оплате счета и реестры счетов за август-декабрь 2019 г: за август 2019 г. на сумму 340 743,08 руб.; за сентябрь 2019 г. на сумму172 018,19 руб.; за октябрь 2019 г. на сумму 502 822,26 руб.; за ноябрь 2019 г. на сумму 291 960,78 руб.; за декабрь 2019 г. на сумму 589 614,49 руб.

В соответствии с п. 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен ответчиком, что подтверждается актами медико-экономического контроля за август-декабрь 2019 г.

Согласно указанным актам ответчиком установлено нарушение истцом условий договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 1 283 622,33 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 и приложением № 3 к Договору).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (п. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, истцом не представлено доказательств того, что он выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в МГФОМС.

Таким образом, ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ при подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Как указало третье лицо, Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 г. № 49 Комиссией установлены объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 г. для ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ.

Объём медицинской помощи для ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ на год составил 1.188 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 149 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях, 0 случаев процедур ЭКО, а объём финансового обеспечения составил 10 816 799 руб.

Истец обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объёмов медицинской помощи на 2019 г. (письмо от 04.07.2019 № 514/гнц).

Все поступившие в Комиссию обращения ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседаний Комиссии № 55, 66.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 29.10.2019 г. № 55 принято решение об увеличении количества услуг в стационарных условиях до 174 услуг и об увеличении объёма финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 11 869 974 руб.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 15.05.2020 г. № 66 принято решение оставить без изменения установленные для истца объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи для ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ.

Корректировка объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения осуществлены Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ, поскольку средства бюджета МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями -участниками ОМС, имеют конечный характер.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию    территориальной    программы    обязательного    медицинского    страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, общий объём медицинской помощи на 2019 г. для ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ по всем страховым медицинским организациям составил:

- 1 188 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- 174 случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях, а объем финансового обеспечения составил 11 869 974 руб.

Доказательства обжалования решения Комиссии об установлении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объёмов, истцом в материалы дела не представлены.

Указанная позиция подтверждается судебной практикой судов вышестоящих по аналогичным спорам.

При изложенных обстоятельствах, требования истца удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

С учётом изложенного, руководствуясь ст.ст. 307, 309, 310, 401, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса РФ, ст. ст. 41, 65, 71, 75, 82, 110-112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

            Судья                                                                                   Е.А. Абрамова