АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

16 декабря 2020 года

Дело №

А05-13500/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Журавлевой О.Р., Родина Ю.А.,

рассмотрев 14.12.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2020 по делу № А05-13500/2019,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163069, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), обратился в Арбитражный суд Архангельской области с иском о взыскании с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства», адрес: 163001, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), 98 433,42 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Страховая компания).

Решением суда от 28.02.2020 с Учреждения в пользу Фонда взыскано 1 000 руб. финансовой санкции; в остальной части заявленное требование оставлено без удовлетворения.

Постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2020 решение суда от 28.02.2020 отменено; заявленное Фондом требование оставлено без удовлетворения.

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права и нарушение им норм процессуального права, просит отменить обжалуемое постановление.

Податель кассационной жалобы, ссылаясь на пункт 12 части 7 статьи 34 и часть 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), согласно которым к полномочиям территориального фонда относится проведение реэкспертиз без какого-либо ограничения по кодам дефектов, указанных в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок, Приказ № 230), которые могут применяться или не применяться при проведении таких проверок, полагает, что территориальный фонд вправе в ходе проведения реэкспертизы переквалифицировать выявленные страховой медицинской организацией нарушения, при этом код дефекта можно применять из любого раздела Перечня. По мнению подателя кассационной жалобы, страховой компанией не было выявлено надлежащее нарушение и не был применен надлежащий код дефекта, поскольку до 12.02.2016 кода дефекта не существовало; поскольку надлежащее нарушение и код дефекта были выявлены Фондом при проведении именно реэкспертизы, страховая компания утратила право на использование мер, применяемых к медицинской организации по коду дефекта 5.1.4 Перечня, и данное право приобрел Фонд.   

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение, считая обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Фонд, Учреждение и Страховая компания своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.  

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Согласно материалам дела, Учреждение является медицинской организацией и оказывает медицинскую помощь, в том числе по ОМС.

В данных целях Учреждение и Страховая компания 01.01.2016 заключили договор № 01-57/16-12 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с Порядком страховая медицинская организация провела медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной Учреждением лицам, застрахованным по ОМС, по результатам которой выявила 15 случаев нарушений, допущенных при оформлении расчетных документов по фактам оказания застрахованным лицам медицинской помощи, о чем 26.09.2016 составила акт № 2382.

Учреждение обжаловало результаты названной экспертизы в Фонд, который организовал повторную медико-экономическую экспертизу (далее - реэкспертиза).

Согласно акту реэкспертизы от 16.01.2017 № 1 по 11 случаям экспертное заключение специалистов Фонда совпало с экспертным заключением Страховой компании, а по 4 случаям специалистами Фонда выявлены нарушения, допущенные специалистами Страховой компании.

Данные 4 нарушения касались того, что Страховая компания применила к указанным случаям код дефекта 4.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющегося Приложением № 40 к Тарифному соглашению от 01.02.2016 в сфере ОМС Архангельской области на 2016 год, в то время как в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области от 18.02.2016 № 4 названный код подлежал применению только с 12.02.2016. Поскольку Страховая компания проверяла медицинскую помощь, оказанную Учреждением в январе 2016 года, и оформленные в связи с оказанием данной помощи документы, Фонд посчитал, что поля реестров счетов в 4 случаях заполнены Учреждением некорректно, в связи с чем на момент оказания медицинской помощи мог быть применен код дефекта 5.1.4 Перечня.

По результатам реэкспертизы Фонд 19.01.2017 принял решение № 1, которым Учреждению предписано возвратить 98 433,42 руб. в доход бюджета Фонда.

Поскольку Учреждение в добровольном порядке не исполнило требование о перечислении финансовой санкции в указанном размере, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, установив неправомерное применение к спорным случаям  кода дефекта 4.6.1 Перечня, признал заявленное Фондом требование обоснованным, однако, исходя из обстоятельств спора и руководствуясь положениями статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, посчитал возможным снизить размер финансовой санкции до 1 000 руб.

Суд апелляционной инстанции, установив, что при проведении реэкспертизы новых нарушений медицинской организацией не было выявлено, пришел к выводу об отсутствии у Фонда права на применение финансовых санкций к медицинской организации по нарушениям, выявленным страховой организаций, в связи с чем отменил решение суда от 28.02.2020 и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения кассационной жалобы.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом № 230.

Согласно пункту 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Пунктом 48 Порядка установлено, что в случае выявления территориальным фондом ОМС при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в территориальный фонд ОМС (пункт 49 Порядка).

В рассматриваемом случае суд апелляционной инстанции установил, что допущенные Учреждением нарушения (в реестре счетов за оказанные медицинские услуги неверно отражена клинико-статистическая группа совершенных медицинских манипуляций, уменьшена их сложность относительно реально приведенных, что привело к уменьшению в 2 раза применяемого в расчетах с медицинской организацией тарифа за данные услуги) были выявлены страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы и классифицированы ею по коду дефекта 4.6.1; переквалификация Фондом допущенных нарушений по коду 5.1.4 не является их выявлением в результате реэкспертизы.

Суд апелляционной инстанции также отметил, что поскольку к моменту, когда нарушения были допущены, ответственность за их нарушение в виде финансовых санкций была устранена, оснований для их квалификации по коду дефекта 5.4.1 у территориального фонда не имелось.

Поскольку при проведении реэкспертизы новых нарушений, в том числе пропущенных страховой медицинской организацией, Фондом не выявлено, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что применение финансовых санкций к Учреждению должно осуществляться не Фондом, а страховой медицинской организацией. 

При таких обстоятельствах у Фонда отсутствует право на взыскание с Учреждения спорной финансовой санкции. 

Оснований не согласиться с указанными выводами у суда округа не имеется. 

Выводы суда апелляционной инстанции не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права.

Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств, данной судом апелляционной инстанции, само по себе не может являться основанием для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебного акта.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судом апелляционной инстанции на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судом не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2020 по делу № А05-13500/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

О.Р. Журавлева

Ю.А. Родин