ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№10АП-9353/2020

г. Москва

31 июля 2020 года

Дело № А41-13985/20 

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме 31 июля 2020 года  

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Боровиковой С.В., Семушкиной В.Н.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 15.05.2020 по делу № А41-13985/2020.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «ЮниФарм»: ФИО2 (по доверенности от 04.12.2019);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: ФИО3 (по доверенности № 8535 от 03.09.2018).

 

Общество с ограниченной ответственностью «ЮниФарм» (далее - ООО «ЮниФарм», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного страхования Московской области (далее – ТФОМС, фонд, ответчик) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги за период с марта по декабрь 2018 года в сумме                            1 624 725 руб.

Решением арбитражного суда первой инстанции от 15.05.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

С вынесенным решением не согласился ответчик и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе ТФОМС (далее также – податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, отмечает, что судом первой инстанции не принят во внимание контррасчет ответчика и приложенные документы, отражающие факт частичного погашения задолженности.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории Московской области.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Московской области.

Фонд является в соответствии с действующим законодательством плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории Московской области лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В спорный период истец оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Московской области лицам, застрахованным в других субъектах, на общую сумму 6 363 248 руб. 

Согласно приложенному к отзыву ТФОМС контррасчету исковых требований ответчик не оспаривает факт оказания услуг застрахованным лицам истцом в спорный период на указанную сумму.

Вместе с тем ответчик оплатил указанные услуги частично только на сумму 4 738 523 руб., что подтверждается платежными поручениями, представленными сторонами в материалы дела.

Таким образом, размер задолженности ответчика перед истцом составил 1 624 725 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящими исковыми требованиями.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из их законности и обоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона). 

Согласно части 2 статьи 20 названного Закона и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом. 

В соответствии с частью 5 статьи 35 названного Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011                    № 158н (далее - Правила ОМС) (действовали в спорный период) территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об ОМС, пунктами 133, 141 Правил ОМС, действовавших в спорный период, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. 

Нормами пунктов 139-140 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медикоэкономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи. 

Услуги должны быть оплачены с учетом всех результатов контроля (то есть контроль должен быть проведен) в течение двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией. 

В соответствии с нормами пункта 77 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (действовавшего в спорный период) (далее – Порядок проведения контроля), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля. 

В соответствии с положениями пункта 10 (раздел III) Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля). 

Ответчиком к отзыву были приложены акты автоматизированной экспертизы счетов, предоставленные за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам других субъектов Российской Федерации в медицинских организация Московской области, которые ранее не доводились до сведения истца. 

Положениями пункта 143 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медикоэкономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил. 

Документы о проведении ответчиком медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи страховых случаев, не принятых к возмещению территориальными фондами других регионов, в материалы дела не представлены. 

Соответственно, законные основания для отказа в оплате истцу фактически оказанных услуг у ответчика отсутствуют. 

В приложенных к отзыву актах автоматизированной экспертизы счетов также указано, что по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом, ответчиком никаких нарушений не выявлено.

С учетом вышеуказанного, а также в связи с тем, что фонд не оспаривает факт оказания медицинской помощи и не представил доказательства дефектов документации или оказанной помощи по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, требования истца обоснованно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме. 

Податель жалобы отмечает, что судом первой инстанции не принят во внимание контррасчет ответчика и приложенные документы, отражающие факт частичного погашения задолженности.

Между тем, указанные документы свидетельствуют об оплате ответчиком за иной, а не спорный в настоящем деле период. 

Доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты арбитражным судом апелляционной инстанции в качестве обоснованных.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции  

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Московской области от 15.05.2020 по делу № А41-13985/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

 

 

Председательствующий судья                                                            Л.В. Пивоварова

 

Судьи:                                                                                                    С.В. Боровикова     

 

                                                                                                     В.Н. Семушкина