АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8232/2021

г. Архангельск

01 октября 2021 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 сентября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 01 октября 2021 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

о признании недействительным решения,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...> татарская; д. 13, стр. 19; 163000, 

<

...>)

при участии в заседании представителя заявителя ФИО2 (доверенность от 11.01.2020 № 01-17/01), 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик) о признании недействительным решения № 64 от 11.03.2021 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 104 353 руб. 30 коп. и применение штрафа в размере 637 руб. 86 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – третье лицо, общество, страховая медицинская организация).

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленное требование поддержал.

Ответчик представил в суд заявление о признании заявленного требования. 

В соответствии с положениями части 3 и 5 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено и дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика и третьего лица, извещенных надлежащим образом о рассмотрении дела.

Заслушав пояснения представителя заявителя, изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между учреждением и обществом заключен договор № 2901/ЛПУ-51 от 30.12.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с которым учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивает ее.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков. качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с пунктом 2 статьи  41 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из материалов дела, третье лицо провело медико-экономическую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в условиях дневного стационара за период с 05.08.2019 по 30.09.2019.

По результатам указанной экспертизы третьим лицом составлен акт медико-экономической экспертизы от 02.11.2020 № 472/МЭЭ-ц/290005 об уменьшении размера предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа на сумму 104 353, 30 руб. и принято решение № 93 от 02.11.2020, обязывающее учреждение оплатить штраф в размере 637,86 руб.

Согласно акту медико-экономической экспертизы от 02.11.2020 № 472/МЭЭ-ц/290005 по одному случаю медицинской помощи, оказанной пациенту полис № ….177, период госпитализации с 24.08.2020 по 14.09.2020, применен код дефекта 4.6.1 – некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить), уменьшен размер оплаты медицинской помощи и применен штраф, в связи с тем, что спорный случай медицинской помощи относится к прерванному случаю лечения.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ заявитель обжаловал результаты экспертизы страховой медицинской организации  путем направления претензии в адрес фонда.

На основании пункта 54, подпункта 4 пункта 57, пункта 61 и пункта 93 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза), результаты которой оформлены актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи от 25.02.2021 № 8.

Согласно акту от 25.02.2021 № 8 по спорному случаю признано обоснованным применение третьим лицом кода дефекта 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», поскольку при оказании медицинской помощи не был соблюден режим дозирования, включающий обязательным условием 30-дневное ежедневное введение препарата «Пазопаниб 800 мг».

Решением фонда от 11.03.2021 № 64  признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в сумме 104 353,30 руб., и применение штрафа  в размере 637,86 руб.

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. По мнению заявителя, спорный случай лечения не отвечает признакам, установленным для прерванных случаев лечения, дефектов качества медицинской помощи в спорном случае не выявлено, следовательно, спорный случай является качественно оказанным законченным случаем лечения, особенностей оплаты к которым Тарифным соглашением не установлено, поэтому он подлежит оплате в полном объеме, соответственно, применение кода дефекта 4.6.1 необоснованно.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 53 Порядка фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка).

В приложении 8 к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Учреждение оспаривает страховой случай оказания медицинской помощи, к которому третьим лицом был применен код дефекта 4.6.1, обоснованность применения которого подтверждена оспариваемым решением фонда.

Как следует из материалов дела, в спорную госпитализацию пациент получал лечение – ежедневный прием Пазопаниб 800 мг по схеме sh 135, предусматривающая количество дней введения в тарифе 30.

После 15-ти введений у пациента развилось осложнение – гепатопатия 3 ст., в связи с чем дальнейшее лечение препаратом отменено и начато лечение по коррекции осложнения.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направило для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019, действовавшее в спорный период; далее – Методические рекомендации).

Согласно разделу 2 Методических рекомендаций при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара:

- на основе КПГ, объединяющих заболевания;

- на основе КСГ, объединяющих заболевания.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи могут быть законченным или прерванным, в зависимости от этого определяется конкретный способ оплаты.

В пункте 4 Методических рекомендаций изложены подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ.

Пунктом 4.1 Методических рекомендаций установлено, что Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

-   при длительности лечения 3 дня и менее – от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;

-   при длительности лечения более 3-х дней – от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ. Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

-   при длительности лечения 3 дня и менее – не более 50% от стоимости КСГ или К1Г;

-   при длительности лечения более 3-х дней – от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Согласно пункту 6 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годы (далее – Тарифное соглашение) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара применяются два способа оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ); за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном к сходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

В Приложении № 5 к Тарифному соглашению установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний согласно перечню, установленному в таблице 4 Порядка;

-   за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Согласно пункту 16 Приложения № 5 к Тарифному соглашению к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным так же относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет 3 дня и менее, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. 

В пункте 19 Приложения № 5 к Тарифному соглашению установлено, что в размере 100% от утвержденной стоимости случая лечения оплачиваются прерванные случаи медицинской помощи в условиях дневного стационара со сроком лечения более 3 дней вне зависимости от результата обращения за медицинской помощью.

Спорный случай лечения не отвечает признакам, установленным для прерванных случаев лечения, поскольку в спорную госпитализацию не было перевода пациента в другую медицинскую организацию, не было преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, спорный случай не имел летального исхода, при этом длительность лечения составила более 3 дней.

Согласно пункту 1.1.4 Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, направленной Письмом ФФОМС от 13.12.2019 № 17151 /26-1, при изменении дней введения в связи с медицинскими, указанный в описании схемы, случай медицинской помощи оплачивается по коду основной схемы лекарственной терапии.

В данном случае медицинская услуга оказана качественно, претензий к качеству нет. Таким образом, спорный случай является качественно оказанным законченным случаем лечения, особенностей оплаты к которому Тарифным соглашением не установлено, поэтому он должен быть оплачен заявителю в полном объеме.

Ответчиком заявлено о признании требования учреждения.

В соответствии со статьей 49 АПК РФ признание заявленного требования совершено уполномоченным лицом, не противоречит требованиям закона и не нарушает права других лиц. Ввиду изложенного признание фондом заявленного требования судом принимается.

На основании изложенного, заявленное учреждением требование подлежит удовлетворению.

Расходы учреждения по уплате государственной пошлины при подаче заявления в арбитражный суд подлежат распределению с учетом абзаца 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 49, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным, проверенный на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативный правовой акт – решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 11.03.2021 № 64 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 104 353 руб. 30 коп. и применение страховой медицинской организацией штрафа в сумме 637 руб. 86 коп.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 900 руб. расходов по государственной пошлине.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» из федерального бюджета 2100 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 05.05.2021 № 863925.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

 

Л.В. Шишова