АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru       

  E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-2466/2019

14 декабря 2022 года

г. Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря 2022 года. Полный текст решения изготовлен 14 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лукачева С.О. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел материалы заявления общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, 

<

...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>; ул. Боровая, 7, стр. 7, 

<

...>), в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43Г, г. Симферополь, 

<

...>).

о признании незаконным решения, 

представители участников процесса не явились. 

УСТАНОВИЛ:

18.02.2019 общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – заявитель, ООО «Компания «Этель», общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) с требованием о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – фонд, ТФОМС Республики Крым)  от 21.11.2018 №111 в части признания необоснованной претензии по следующим 50 страховым случаям: № ПОМС 8576060829000018 (сумма взаиморасчета - 47 240,06 руб.), № ПОМС 8571050891000454 (сумма взаиморасчета - 2 665,46 руб.), № ПОМС 8570160820000102 (сумма взаиморасчета – 47 240,06 руб.), № ПОМС 8570750890000154 (сумма взаиморасчета - 47 240,06 руб.), № ПОМС 4055840840000041 (сумма взаиморасчета - 1 216,93 руб.), № ПОМС 8558310887000265 (сумма взаиморасчета - 14 780,29 руб.); № ПОМС 8547320874000131 (сумма взаиморасчета - 13 436,63 руб.); № ПОМС 8578060842000043 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8570060839000111 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8573450871000037 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8554030832000145 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569940848000082 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8575060844000176 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8552340889000241 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8548540823000150 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8572250884000417 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8575660838000015 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8558830888000097 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8554920886000167 (сумма взаиморасчета - 2 665,46 руб.); № ПОМС 8574250890000037 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб. и  штраф 10 691,30 руб.), № ПОМС 8577350883000213 (сумма взаиморасчета - 5 248,90 руб.), № ПОМС 8578250835000023 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8552740872000357 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8572350830000154 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8575150895000249 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8578750821000176 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8570750829000028 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569060881000061 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8575160845000058 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8576950819000012 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8577750832000018 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8574850888000046 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569350840000132 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8571650880000140 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569350890000024 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8548240847000019 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8573750883000077 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8570450888000015 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569550834000168 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8568450871000083 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8573050826000213 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8569160878000163 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8573750882000029 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8578150898001423 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8575360879000103 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8578060890000267 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8570550821000020 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8572660879000091 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8576250833000191 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.), № ПОМС 8573850824000010 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.) на общую сумму взаиморасчета 2 189 395, 57 руб., а также в части применения штрафа в размере 10 691,30 руб. Кроме того, заявитель просит суд взыскать с фонда расходы, связанные с уплатой государственной пошлины, в размере 3 000,00 руб.

Заявленные требования общество мотивирует необоснованным применением фондом кодов дефекта 1.4., 4.2., 4.4., 4.5.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения заявления, в том числе с учетом размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», явку своих представителей в суд не обеспечили, что в силу статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. 

В состоявшихся судебных заседаниях представитель ООО «Компания «Этель» настаивал на удовлетворении заявленных требований с учетом и в объеме ходатайства от 04.03.2020 и дополнительных пояснений от 18.04.2018, 29.05.2019, 27.08.2019, 08.11.2019, 12.11.2019, 05.03.2020, 07.07.2022.

Представитель ТФОМС Республики Крым против удовлетворения заявления возражал по основаниям, изложенным в отзыве от 20.03.2019 и дополнениях к нему от 28.05.2019, 27.09.2019, 02.12.2019, 05.02.2020, 10.08.2022, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения от 21.11.2019 №111 в части.

Правовую позицию по делу изложило также привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее – ООО «Арсенал медицинское страхование») в отзыве от 20.03.2019, предоставив пояснения, аналогичные позиции ТФОМС Республики Крым.

Во время судебного заседания суд счел необходимым рассматривать по существу заявление ООО «Компания «Этель» об отказе от заявленных требований в части признания незаконным решения ТФОМС Республики Крым  от 21.11.2018 №111 в части признания необоснованной претензии по 4 страховым случаям на общую сумму 144 385, 64 руб., в том числе: № ПОМС 8576060829000018 (сумма взаиморасчета - 47 240,06 руб.); № ПОМС 8571050891000454 (сумма взаиморасчета - 2 665,46 руб.); № ПОМС 8570160820000102 (сумма взаиморасчета – 47 240,06 руб.); № ПОМС 8570750890000154 (сумма взаиморасчета -  47 240,06 руб.).

Согласно части 2 статьи 49 АПК РФ истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

В соответствии с положениями пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.

Применительно к части 3 статьи 151 процессуального закона в случае прекращения производства по делу повторное обращение в арбитражный суд по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается.

Исследовав материалы дела и ходатайство ООО «Компания «Этель»об отказе от заявленных требований, проверив полномочия лица, его подписавшего, суд пришел к выводу о возможности принять такой отказ, поскольку последний не противоречит закону, не нарушает прав общества, заинтересованного и третьего лица и заявлен полномочным лицом.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

01.09.2015 между ООО «Арсенал медицинской страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Компания «Этель» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №77-2015 (далее – договор). 

В соответствии пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

В силу пункта 3 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации. 

Страховая медицинская организация в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона №326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ), а именно: сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

В целях проверки исполнения обществом своих обязательств по договору филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС» проведена медико-экономическая экспертиза, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля №230).

По результатам медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией составлены акты № 850150-МЭЭ-1-038, №850150-МЭЭ-1-039, № 850150-МЭЭ-1-040, № 850150-МЭЭ-1-041, согласно которым 52 страховых случая оказания медицинской помощи ООО «Компания «Этель» признаны содержащими дефекты, предусмотренные пунктами 1.4, 3.12, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 приложения №47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Не согласившись с актами страховой медицинской организации, ООО «Компания «Этель» направила претензия в ТФОМС Республики Крым, в порядке статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ,  а также пункта 73 Порядка контроля №230.

Решением ТФОМС Республики Крым от 21.11.2018 №111 претензия ООО «Компания «Этель» от 08.10.2018 №08/10 на акты экспертизы от 20.09.2018 №№  850150-МЭЭ-1-039, 850150-МЭЭ-1-040, 850150-МЭЭ-1-041, составленные филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС», признана обоснованной в части 2 страховых случаев (применения кода дефекта 3.12.), и необоснованной в остальной части по 50 страховым случаям, о чем также составлен соответствующий акт реэкспертизы МЭЭ №от 15.11.2018 35рп-18. Так, ТФОМС Республики Крым пришел к выводу об обоснованности применения филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал» пунктов 1.4. 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 приложения № 47 к Тарифному Соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год и, как следствие, неоплаты оказанной ООО «Компания «Этель» медицинской помощи на общую сумму 2 333 781, 210 руб., и применение штрафа в размере 10 691,30 руб. по 50 страховым случаям.

Общество, полагая, что поименованное решение не соответствуют нормам действующего законодательства, нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности, обратилось в суд с данным заявлением применительно к статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ и пункту 76 Порядка контроля №230, прибегнув к судебной защите.

Исследовав материалы дела, заслушав мнения лиц, участвующих в деле, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, на которых основывается заявление, суд пришел к выводу, что последнее подлежит удовлетворению ввиду нижеследующего.

Главой 24 АПК РФ регламентирован порядок рассмотрения дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц. 

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Исходя из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частей 2 и 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснений, изложенных в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном установлении совокупности условий, а именно - их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 5 статьи 200 процессуального закона обязанность доказывания указанных обстоятельств, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя. Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Одновременно согласно пункту 38 Порядка контроля №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ). 

Претензия ООО «Компания «Этель» №08/10, поступившая в фонд 11.10.2018, рассмотрена в установленный законом срок в течение 30 рабочих дней, о чем 21.11.2018 принято решение №111 по результатам проведения повторной экономической экспертизы с составлением акта МЭЭ № 35рп-18 от 15.11.2018, что соответствует установленному порядку и полномочиям ТФОМС Республики Крым.

При этом ООО «Компания «Этель» в материалы дела предоставлены доказательства нарушения его прав и законных интересов, а именно: счет №850150201811 от 19.12.2018, платежные поручения №5683 от 29.11.2018, №5970 от 20.12.2018, акт сверки № 1812-850150 от 01.01.2019 и приложения к нему, согласно которым подтверждается изъятие из оплаты ООО «Компания «Этель» денежных средств по спорным страховым случаям в размере 2 333 781, 21 руб.

Так, по страховому случаю № ПОМС 8574250890000037 согласно акту № 850150-МЭЭ-1-040/370 от 20.09.2018 применен код дефекта 1.4, сумма финансовых санкций составила 52 488, 96 руб., штраф 10 691, 30 руб. Из материалов дела следует, что в обоснование применения экспертом страховой медицинской организации кода дефекта 1.4, с применением которого согласился ТФОМС Республики Крым в оспариваемом решении, указано на взимание платы с застрахованного лица в период оказания медицинской помощи по спорному страховому случаю в размере 23 000,00 руб. и 1 000,00 руб.

Не соглашаясь с актами страховой компании и решением фонда, общество ссылалось на неверное установление кода дефекта в отношении данного страхового случая, полагая, что применению подлежал код 1.5 вместо 1.4, поскольку денежные средства оплачены за приобретение интраокулярной линзы, то есть за товар медицинского назначения.

В свою очередь, согласно пункту 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения №8 к Порядку организации и проведения контроля №36, а также, Приложения №47 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2018 год код нарушения 1.4 применяется при взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; при этом не оплачивается 100% стоимости оказания медицинской помощи. 

Код 1.5 применяется при приобретении пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованный и утверждённый в установленном порядке; при этом не оплачивается 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. 

Из материалов дела следует, что 20.02.2018 С.Л.А. (персональные данные скрыты) заключила с обществом договор №14 на оказание платных услуг. С.Л.А. за период с 20 февраля по 9 июля 2018 года были оказаны следующие платные медицинские услуги на сумму 7 500 руб.: В- сканирование, тонография, осмотр офтальмолога, гониоскопия, А- сканирование, взяты анализы. 

Также 20.02.2018 С.Л.А. подписала заявление о том, что она проинформирована о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках ОМС. Данные обстоятельства также установлены судебными актами по делу №А83-2465/2019.

Согласно заявлению от 09.07.2018 С.Л.А. выбрала ООО «Компания «Этель» как медицинскую организацию, в которой ей будет оказана медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Кроме того, 09.07.2018 С.Л.А. подано заявление директору ООО «Компания «Этель», в котором С.Л.А., настаивая на установке ей хрусталика фирмы Alkonза 23 000,00 руб., указывает на осведомленность о возможности установки хрусталика отечественного производства в рамках ОМС.

Согласно предоставленным в материалы дела чекам от 09.07.2018 С.Л.А. оплатила клинике 23 000,00 руб. за товары медицинского назначения и 1 000, 00 руб. за медицинские услуги. 

В этот же день С.Л.А. проведено оперативное лечение - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ правого глаза, за счет средств ОМС, стоимость лечения составила 52 488, 96 руб., что следует из предоставленных в материалы дела медицинской документации, предоперационного эпикриза и протокола операции, протоколов заседаний врачебных комиссий клиники, акта № 850150-МЭЭ-1-040/370 от 20.09.2018, акта реэкспертизы и решения ТФОМС РК. 

К тому же, обществом предоставлены пояснения, что 1 000, 00 руб. оплачена 09.07.2018 за расчет ИОЛ при приобретении ИОЛ стоимостью 23 000,00 руб.

Тем не мене, фондом не предоставлено доказательств и не дано пояснений о том, какие включенные в структуру тарифа медицинские мероприятия произведены с взиманием денежных средств с застрахованных в размере 1 000,00 руб. 

Не нашли своего подтверждения и доводы заинтересованного лица о том, что 1 000,00 рублей 09.07.2018 оплачена С.Л.А. за консультацию офтальмолога. В предоставленном фондом отчете от 06.09.2018 такая услуга как осмотр либо консультация 09.07.2018 не указана. При этом указана услуга – осмотр офтальмолога стоимостью 1 200,00 руб. Согласно предоставленному заинтересованным лицом прейскуранту ООО «Компания «Этель» стоимость услуги по расчету ИОЛ составляет 1 000,00 руб.

Доказательства взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, оплаченную за счет средств ОМС в размере 52 488,96 руб., по спорному страховому случаю суду не предоставлены.  При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что применение кода дефекта 1.4 в спорных правоотношениях необоснованно. К аналогичным выводам пришли суды всех инстанций по делу №А83-2465/2019.

Основанием для применения финансовых санкций, предусмотренных пунктом 4.2 приложения № 8 Порядка контроля №230 и приложения № 47 к Тарифному Соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, является отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Из предоставленных суду актов медико-экономических экспертиз №850150-МЭЭ-1-039/269 от 20.09.2018 по страховому случаю ПОМС №4055840840000041 (сумма неоплаты 13 436, 63 руб.); №850150-МЭЭ-1-040/318 от 20.09.2018 по страховому случаю ПОМС№ 8547320874000131 (сумма неоплаты 13 436, 63 руб.); №850150-МЭЭ-1-040/376 от 20.09.2018 по страховому случаю ПОМС№ 8577350883000213 (сумма неоплаты 5 248,90 руб.); №850150-МЭЭ-1-040/299 от 20.09.2018 по страховому случаю ПОМС№8558310887000265 (сумма неоплаты 14 780,29 руб.) усматривается, что основанием для применения кода дефекта и соответствующих финансовых санкций фактически явилось несоблюдение требований, изложенных в подпунктах к пункту 2.1. и пункта 2.2. Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740, далее – Критерии оценки качества), а также части 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», выразившееся в не проведении такого медицинского мероприятия как осмотр зав отделением в установленный срок и назначении препарата без проведения врачебной комиссии.  

Суд не принимает их в качестве доказательств нарушений, предусмотренных пунктом 4.2 Перечня оснований, поскольку невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи является самостоятельным основанием, предусмотренным пунктом 3.2.

Таким образом, выявленные нарушения не соответствуют примененному коду дефекта 4.2, поскольку дефект, выразившийся в непроведении медицинского мероприятия, является дефектом качества оказания медицинской помощи. Аналогичные выводы изложены в решениях Арбитражного суда Республики Крым от 03.10.2019 по делу №А83-890/2019, от 29.04.2022 по делу №А83-20547/2019.

В то же время медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 11 Порядка № 230 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ, пунктом 20 Порядка №230 под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Согласно статье 40 Федерального закона, пункту 78 Порядка №230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела Порядка №230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. 

К такому эксперту предъявляются требования, предусмотренные пунктом 81 Порядка № 230, в соответствии с которым экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. 

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов при оказании медицинской помощи.

При аналогичных обстоятельствах, установленных решением Арбитражного суда Республики Крым от 29.04.2019 по делу №А83-5006/2019, экспертом страховой медицинской организацией и экспертами ТФОМС отсутствие в медицинской документации протоколов заседания врачебной комиссии при назначении анальгина в качестве предикации (подпункт к пункту 2.1 Приказа №203, часть 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») признано, по результатам проведенной экспертизы качества, дефектом медицинской помощи нарушением при оказании медицинской помощи, предусмотренным пунктом 3.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.  

В то время как код дефекта 4.2 отнесен к дефектам оформления медицинской документации и применен в спорных правоотношениях специалистом экспертом, не уполномоченным на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

По остальным спорным страховым случаям по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией 20.09.2019, с выводами которой согласился ТФОМС РК, применен код дефекта 4.5, который согласно одноименному пункту приложения № 8 к Порядку контроля №230 и приложения №47 к Тарифному Соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, применяется в случае если дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

В качестве оснований для применения кода дефекта 4.5 экспертами указано на то, что в период оказания медицинской помощи по табелю учета у одного из врачей оказывающих медицинскую помощь один из дней, в некоторых случаях два дня отмечены выходными днями.

Также в качестве оснований в некоторых актах экспертиз указано на то, что по графику работы врача рабочее время врача начинается раньше либо позже начала осмотра, ведения дневниковых записей, иных медицинских мероприятий. 

Так, в акте экспертизы № 850150-МЭЭ-1-041/710 от 20.09.2018 страховой случай ПОМС №8576250833000191 в качестве основания для применения кода дефекта 4.5 указано – осмотр и дневниковая запись 23.05.2018 в 10:25 по графику работы врача с 11:00.

Аналогично, в страховом случае №ПОМС8577750832000018 период лечения 22.05-26.05.2018, ИА№ 1-041/646 сумма неоплаты 52 488,96 руб. в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что операция выполнена 22.05.2018 с 16-50 до 17-05, затем через два часа после операции осмотрен лечащим врачом О.Д.В. (персональные данные изъяты из судебного акта) и назначено лечение, о чем свидетельствует дневниковая запись. По графику работы врача время О.Д.В. 22.05.2018 с 11-00 до 17-57. 

Суд приходит к выводу о необоснованности применения кода дефекта 4.5 со ссылкой на график работы и на то, что врачом осмотр либо другое лечебное мероприятие начато раньше либо позже времени, определенного графиком работы, поскольку как указано выше согласно пункту 4.5 приложения № 8 к Порядку контроля № 230 и приложения №47 к Тарифному Соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год применения финансовых санкций, предусмотренных данным кодом дефекта не связано с установленным графиком работы врачей, а имеет указание на то, что несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов табелю учета рабочего времени врача.

Само по себе начало осмотра раньше либо позже времени определенного графиком работы врача не является каким-либо нарушением и не указывает на дефекты либо нарушения при оказании медицинской помощи, либо оформлении медицинской документации.

Страховой случай № ПОМС8572250884000417, период лечения 02.07.-06.07.2018, ИА№ 1-040/336, 52 488, 96 руб., в качестве основания для применения кода дефекта 4.5 указано 02-06.07.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у С.Е.О. (персональные данные изъяты из судебного акта) нерабочие дни.

Согласно документам, предоставленным в материалы дела заявителем, С.Е.О. трудоустроена в ООО «Компания «Этель» с 12.11.2018, в связи с чем табель учета в отношении нее до этого времени не подлежал заполнению. До 12.11.2018 отношения с ООО «Компания «Этель» были урегулированы гражданско-правовым договором об оказании услуг.

Аналогично в страховом № ПОМС8578060842000043, период лечения 19.07.-23.07.2018, ИА№ 1-040/245, 52 488, 96 руб., в отношении одной даты оказания медицинской помощи 20.07.2018 экспертом указано на нерабочий день врача С.Е.О. в период, в который ООО «Компания «Этель» не заполнялся табель учета рабочего времени, учитывая, что трудовой договор заключен позже.

Также в страховом случае № ПОМС8575060844000176, период лечения 16.07.-20.07.2018, ИА№ 1-040/303, 52 488, 96 руб. медицинская помощь была оказана врачом С.Е.О. При этом 18.07.2019, дату на которую указывает эксперт, какие-либо диагностические и лечебные мероприятия не проводились, в этот день предписано продолжать назначенное лечение, ни осмотры, ни сбор жалоб, ни что иное в этот день не проводились. Осмотр 20.07.2019 равно как и оформление выписного эпикриза произведено совместно с врачом О.Д.В., исполняющим обязанности заведующего отделением. 20.07.2018 у врача О.Д.В. дата оказания медицинской помощи данному пациенту совпадает с табелем учета рабочего времени.

В страховом случае № ПОМС8573450871000037, период лечения 12.07.-16.07.2018, ИА№ 1-040/263, сумма неоплаты 52 488, 96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 также указано, что 13.07.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у С.Е.О. нерабочий день. 16.07.2018 осмотр с зав. отделением Г.М.И по табелю учета рабочего времени у нее отпуск в этот день. При этом даты лечения 12.07.-16.07.2018 соответствуют данным учета рабочего времени оперирующего хирурга Л.С.А. (персональные данные изъяты из судебного акта).

Участие в одном из осмотров заведующего отделением Г.М.И., действующего на ряду с другими врачами, при условии несовпадения даты этого осмотра с графиком работы заведующего не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, а, следовательно, применение кода дефекта 4.5 в указанном страховом случае неправомерно. Аналогичные выводы изложены в решении по делу А83-№А83-7186/2019.

По страховому случаю № ПОМС8552340889000241, период лечения 19.07.-23.07.2018, ИА№ 1-040/311, сумма неоплаты 52 488, 96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что 20.07.2018 осмотр и дневниковая запись по табелю учета рабочего времени у С.Е.О. нерабочий день. В предоперационном эпикризе от 19.07.2018 осмотр и подпись Г.М.И. Даты лечения 19-23.07.2019 совпадают с табелем учета хирурга Л.С.А. С.Е.О. в трудовых отношениях с 12.11.2019. В предоперационном эпикризе кроме подписи Г.М.И. имеется отметка и подписи об участии лечащего врача С.Е.О. и О.Д.В., таким образом фиксация этой записи, которая сама по себе не является оказанием медицинской помощи и сделана на основании осмотра и диагностики зафиксированных соответствующим протоколом, осуществлена врачами, у которых указанная дата совпадает с табелем учета рабочего времени.

Таким образом, в данных страховых случаях применение финансовых санкций, предусмотренных кодом дефекта 4.5 является необоснованным.

При этом согласно части 1 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, проводится в соответствии с Порядком контроля №230. 

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования. 

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка контроля №230). 

Согласно пункту 5 Порядка контроля №230 целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; (в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 №130) проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам 9 медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;  проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;  оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. 

Следовательно, принимая оспариваемое решение, фонд оставил без внимания поименованные положения Порядка контроля №230, в частности, относительно того, что основной целью применения данного нормативного акта является привлечение к финансовой ответственности в случае выявления фактов недобросовестного отношения медицинского учреждения при оказании медицинской помощи, в ходе чего медицинские услуги фактически не были предоставлены медицинским работником ввиду его отсутствия на рабочем месте согласно табелю рабочего времени (отпуск, командировка т.д).

Формальный подход при изучении и оценки обстоятельств со стороны территориального фонда в данном случае не допустим, учитывая, что в спорных страховых случаях помощь оказывалась несколькими врачами, и принятие в оказании медицинской помощи нескольких либо одного врача не влияет на ее стоимость. Аналогичный подход изложен судом в решении от 03.12.2019 по делу №А83-7186/2019.

Более того, во всех спорных страховых случаях в настоящем деле, по которым применен код дефекта 4.5, факт оказания медицинской помощи подтвержден предоставленными в материалы дела копиями материалов медицинских карт и не оспаривается ТФОМС Республики Крым, а также страховой медицинской организацией.

В этой связи, по мнению суда, указанные обстоятельства не могут свидетельствовать о наличии дефекта в действиях общества (код 4.5 Приложения №8 Порядка контроля №230) применительно к целям и задачам, установленным данным Порядком (действующим на момент возникновения спорных правоотношений).

Так, в спорном страховом случае № ПОМС 8573850824000010, период лечения 24.05.-29.05.2018, АКТ МЭЭ № 1-041/712, сумма взаиморасчета 52 488, 96 руб., в качестве основания для применения кода дефекта 4.5 указано, на то, что осмотр и дневниковая запись от 26.-27.05.2018 лечащего врача Г.М.И. по табелю учета рабочего времени выходные дни врача, остальные дни, в том числе день проведения операции рабочие дни лечащего врача. При этом согласно протоколу операции, операция проведена 23.05.2018 хирургом Л.С.А. в рабочий день по табелю учета, с участием медсестры Б.Г.В. 

Аналогично, по страховому случаю № ПОМС 8573750883000077, период лечения 06.06.-13.06.2018, АКТ МЭЭ №1-041/670, 06.06.-10.06. и 13.06.2018 являются рабочими днями лечащего врача. Оперативное вмешательство проведено хирургом ЛС.А. в рабочий день по табелю учета рабочего времени, при участии медицинской сестры.

В отношении страхового случая № ПОМС8577235083000154, период лечения 27.06.-02.07.2018, ИА№ 1-040/412, 52 488, 96 руб. В акте проверки СМО, с выводами которого согласился ТФОМС Республики Крым в оспариваемом решении, в качестве основания для применения кода дефекта 4.5 указано, что 01.07.2019 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у О.Д.В. выходной день 27.06.2018, 28.06.2019, 29.06.2019, 30.06.2019, 02.07.2019 по табелю учета рабочее время врача.

По страховым случаям № ПОМС8558830888000097, период лечения 22.06.-26.06.2018, ИА№ 1-040/344, 52 488, 96 руб., № ПОМС8569060881000061, период лечения 22.06.-26.06.2018, ИА№ 1-040/443, 52 488, 96 руб.; в качестве основания для применения кода дефекта 4.5 указано: 24.06.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у О.Д.В. выходной день. При этом, даты оказания медицинской помощи 22.06.2018, 23.06.2018, 25.06.2018, 26.06.2018 О.Д.В. соответствуют табелю учета рабочего времени, а, следовательно, оказанная в эти дни медицинская помощь подлежит оплате в установленном порядке.

Аналогично в страховых случаях № ПОМС8554030832000145, период лечения 27.06.-02.07.2018, ИА№ 1-040/267, 52 488,96 руб., № ПОМС8578750821000176, период лечения 27.06.-02.07.2018, ИА№ 1-040/423, 52 488, 96 руб., № ПОМС8570060839000111, период лечения 27.06.-02.07.2018, ИА№ 1-040/251, 52 488,96 руб., № ПОМС8552740872000357, период лечения 29.06.-03.07.2018, ИА№ 1-040/408, 52 488,96 руб., № ПОМС8548540823000150, период лечения 29.06.-03.07.2018, ИА№ 1-040/320,52 488,96 руб., указано на одну дату оказания медицинской помощи 01.07.2018 не соответствующую табелю учета О.Д.В., то есть отмеченную выходным днем, в то время как медицинская помощь в спорных страховых случаях оказана 27.06.2018, в частности, диагностические и лечебные мероприятий, в том числе оперативное вмешательство, а также 28.06.2018, 29.06.2018, 30.06.2018, 02.07.2018 и 03.07.2018.

Из пяти дней послеоперационного наблюдения один из дней – дата 01.07.2019 в табеле учета врача отмечен выходным другие даты, а именно: 27.06.2018, 28.06.2019, 29.06.2019, 30.06.2019, 02.07.2019 рабочие дни. Указанное подтверждается материалами медицинской карты, оперативное вмешательство и весь предшествующий оперативному вмешательству комплекс диагностики и лечения оказан 27.06.2019.

Аналогично по страховым случаям № ПОМС8575660838000015, период лечения 20.07.-24.07.2018, ИА№ 1-040/340, 52 488, 96 руб.; № ПОМС8569940848000082, период лечения 20.07.-24.07.2018, ИА№ 1-040/291, 52 488, 96 руб., указано на одну дату оказания медицинской помощи 22.07.2018 не соответствующую табелю учета О.Д.В., то есть отмеченную выходным днем, в то время как медицинская помощь в спорных страховых случаях оказана 20.07.2018, в частности, диагностические и лечебные мероприятий, в том числе оперативное вмешательство, а также 21.07.2018, 23.07.2018, 24.07.2018 в рабочие дни.

В страховом случае № ПОМС8574850888000046, период лечения 09.06.-15.06.2018, ИА№ 1-041/650, 52 488, 96 руб. в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что в дни осмотров 11-12.06.2019 у врача Г.М.И. по табелю учета выходные дни, операция проведена хирургом О.Д.В. с 15-00 до 15:20 по графику работы врача рабочее время до 14:30. Однако указанные обстоятельства не могут быть основанием для применения кода дефекта 4.5 в спорном страховом случае. Данный код дефекта предполагает применение штрафных санкций в случае несоответствия даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени, но не графику работы врача. По табелю учета рабочего времени у врача О.Д.В. 09.06.2019 дата проведения операции рабочий день. Медицинская помощь оказана застрахованному в период 09.-15.06.2018, и лишь 11-12.06.2018 осмотр проведен врачом, у которого указанные дни в табеле учета отмечены выходными днями. То есть, даты оказания медицинской помощи – 09.06.2018, 10.06.2018, 13.06.2018, 14.06.2018, 15.06.2018 соответствуют табелям учета рабочего времени врачей и подлежат оплате без применения кода дефекта 4.5.

В страховом случае № ПОМС8571650880000140, период лечения 25.05.-29.05.2018, ИА№ 1-041/658, 52 488,96 руб. в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, 26.05.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у Г.М.И. выходной день. Осмотр и дневниковая запись 27.05.218 по табелю учета рабочего времени у О.Д.В. выходной день. 

Однако в спорном страховом случае медицинская помощь оказана 25.05.2018, 26.05.2018, 27.05.2018, 28.05.2018 и 29.05.2018. При этом 25.05.2018 пациент поступил на лечение, проведены диагностические мероприятия, определен план лечения, врачом О.Д.В. с участием заведующего отделения Г.М.В., указанная дата оказания медицинской помощи совпадает с табелем учета указанных врачей. В этот же день, врачом О.Д.В. проведена операция. 26.05.2018 врачом О.Д.В. проведен осмотр, при этом дата оказания медицинской помощи совпадает с графиком учета рабочего времени врача. Факт принятия участия в данном осмотре заведующего отделением, у которого по табелю учета рабочего времени отмечен выходной не может являться основанием для применения кода дефекта 4.5, поскольку не исключает факт проведения этого осмотра врачом, у которого дата оказания медицинской помощи совпадает с графиком учета рабочего времени врача. 

В страховых случаях № ПОМС8569160878000163, период лечения 23.05.-29.05.2018, ИА№ 1-041/682, 52 488,96 руб., № ПОМС8575360879000103, период лечения 23.05.-29.06.2018, ИА№ 1-041/698, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5. указано, что 26-27.05.2018 осмотр и дневниковая запись по табелю учета рабочего времени у Г.М.И. выходные дни. Осмотр и дневниковая запись 23.05.2018 в 10:00/09:54 по графику рабочее время с 11:00. Однако код дефекта 4.5. предусматривает ответственность в случае несоответствия даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени, но не графику работы. Более того, медицинская помощь, подлежащая оплате, оказана, в том числе 23.05.2018, 24.05.2018, 28.05.2018 и 29.05.2018 и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени Г.М.И, следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи.

В страховых случаях № ПОМС8578060890000267, период лечения 15.06.-19.06.2018, ИА№ 1-041/700, 52 488,96 руб., № ПОМС8569550834000168, период лечения 13.06.-17.06.2018, ИА№ 1-041/674,  сумма неоплаты 52 488,96 руб., № ПОМС8548240847000019, период лечения 13.06.-17.06.2018, ИА№ 1-041/666, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что 17.06.2018 осмотр и дневниковая запись по табелю учета рабочего времени О.Д.В. выходной день. Осмотр и дневниковая запись О.Д.В. 15.06.2018 в 10:35/10:15, 13.06.2018 в 10:55, по графику рабочее время с 12:30. Медицинская помощь, подлежащая оплате, оказана, в том числе 15.06.2018, 16.06.2018, 18.06.2018 и 19.06.2018, во втором и третьем случае 13.06.2018, 14.06.2018, 15.06.2018, 16.06.2018 и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени О.Д.В., следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи.

В страховом случае № ПОМС8569350890000024, период лечения 06.06.-13.06.2018, ИА№ 1-041/662, сумма неоплаты 52 488, 96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5. указано, что 11-12.06.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у Г.М.И. выходные дни. Осмотр и дневниковая запись 06.06.2018 через два часа после операции, то есть 18:00 по графику работы рабочее время до 16:48. Медицинская помощь, подлежащая оплате оказана, в том числе 06.06.2018, 07.06.2018, 08.06.2018, 09.06.2018, 10.06.2018 и 13.06.2018, и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени Г.М.И., Л.С.А (оперирующий хирург), следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи.

В страховых случаях № ПОМС8576950819000012, период лечения 25.05.-29.05.2018, ИА№ 1-041/644, сумма неоплаты 52 488,96 руб., № ПОМС8578150898001423, период лечения 25.05.-29.05.2018, ИА№ 1-041/696, №ПОМС8573750882000029, период лечения 25.05.-29.05.2018, ИА№ 1-041/694, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что 27.05.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени О.Д.В. выходной день. Осмотр и дневниковая запись ФИО2 25.05.2018 в 10-10 по графику работы рабочее время с 11-00. Медицинская помощь, подлежащая оплате оказана, в том числе 25.05.2018, 26.05.2018, 28.05.2018, 29.05.2018, и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени О.Д.В., следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи.

В страховом случае № ПОМС8570450888000015, период лечения 08.06. -12.06.2018, ИА№ 1-041/672, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что 10-12.06.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени О.Д.В. выходные дни. Осмотр и дневниковая запись О.Д.В. 08.06.2018 в 09-35 по графику работы рабочее время с 12-30. Медицинская помощь, подлежащая оплате, оказана в том числе 08.06.2018, 09.06.2018 и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени О.Д.В., следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи в полном объеме.

В страховом случае № ПОМС8572660879000091, период лечения 30.05.-04.06.2018, ИА№ 1-041/706, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5. указано, что 02-03.06.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени Г.М.И. выходные дни. Осмотр и дневниковая запись 30.05.2018 в 10-00 по графику работы рабочее время с 11-00. Медицинская помощь, подлежащая оплате оказана в том числе 30.05.2018, 31.05.2018, 01.06.2018, 04.06.2018 и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени О.Д.В., следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи в полном объеме.

В страховом случае № ПОМС8569350840000132, период лечения 07.06.-14.06.2018, ИА№ 1-041/652, сумма неоплаты 52 488,96 руб., в качестве обоснования применения кода дефекта 4.5 указано, что 11.06.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у Г.М.И. выходной день. Однако медицинская помощь, подлежащая оплате, оказана, в том числе 07.06.2018, 08.06.2018, 09.06.2018, 10.06.2018, 12.06.2018, 13.06.2018, 14.06.2018 и эти даты совпадают с графиком учета рабочего времени Г.М.И., Л.С.А. (оперирующий хирург), следовательно, отсутствуют основания для неоплаты оказанной медицинской помощи.

Таким образом, решение фонда в оспариваемой части нарушает права и законные интересы общества, противоречит нормам действующего законодательства, вследствие чего подлежит признанию незаконным.

Указанные обстоятельства с учетом императивных разъяснений, содержащихся в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации №6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», в их нормативном единстве с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ указывают на необходимость удовлетворения заявленных ООО «Компания «Этель» требований.

В силу положений статьи 110 процессуального закона, пункта 19 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» государственная пошлина в размере 3 000,00 руб., уплаченная обществом при обращении в суд с данным заявлением, подлежит взысканию с фонда. Указанное в полной мере согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.08.2017 №302-КГ17-4293 по делу №А33-6026/2016.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Принять отказ общества с ограниченной ответственностью «Этель» от заявленных требований в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 21.11.2018 №111 в части признания необоснованной претензии ООО «Компании «Этель» по 4 страховым случаям на общую сумму 144 385, 64 руб., в том числе: № ПОМС 8576060829000018 (сумма взаиморасчета - 47 240,06 руб.); № ПОМС 8571050891000454 (сумма взаиморасчета - 2 665,46 руб.); № ПОМС 8570160820000102 (сумма взаиморасчета – 47 240,06 руб.); № ПОМС 8570750890000154 (сумма взаиморасчета -  47 240,06 руб.).

Производство по делу №А83-2466/2019 в указанной части прекратить.

Заявленные требования удовлетворить.

Признать незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 21.11.2018 №111 в части признания необоснованной претензии общества с ограниченной ответственностью «ЭТЕЛЬ» по 46 страховым случаям, в том числе:

№ ПОМС 4055840840000041 (сумма взаиморасчета - 1 216,93  руб.);

№ ПОМС 8558310887000265 (сумма взаиморасчета - 14 780,29 руб.);

№ ПОМС 8547320874000131 (сумма взаиморасчета - 13 436,63 руб.);

№ ПОМС 8578060842000043 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8570060839000111 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8573450871000037 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8554030832000145 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569940848000082 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8575060844000176 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8552340889000241 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8548540823000150 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8572250884000417 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8575660838000015 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8558830888000097 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8554920886000167 (сумма взаиморасчета - 2 665,46 руб.);

№ ПОМС 8574250890000037 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб. и 

штраф 10 691,30 руб.);

№ ПОМС 8577350883000213 (сумма взаиморасчета - 5 248,90 руб.);

№ ПОМС 8578250835000023 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8552740872000357 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8572350830000154 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8575150895000249 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8578750821000176 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8570750829000028 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569060881000061 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8575160845000058 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8576950819000012 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8577750832000018 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8574850888000046 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569350840000132 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8571650880000140 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569350890000024 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8548240847000019 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8573750883000077 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8570450888000015 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569550834000168 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8568450871000083 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8573050826000213 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8569160878000163 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8573750882000029 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8578150898001423 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8575360879000103 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8578060890000267 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8570550821000020 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8572660879000091 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8576250833000191 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.);

№ ПОМС 8573850824000010 (сумма взаиморасчета - 52 488,96 руб.) на общую сумму взаиморасчета 2 189 395, 57 руб., а также в части применения штрафа в размере 10 691,30 руб.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, 

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>) государственную пошлину в размере 3 000,00 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Судья                                                                                                                          С.О. Лукачев