ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

«12» апреля 2018 года                                                      Дело № А40-84026/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 05 апреля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 апреля 2018 года.

Арбитражный суд Московского округа 

в составе: 

председательствующего-судьи  Шишовой О.А.,

судей: Петровой В.В., Чалбышевой И.В.,   

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 01 ноября 2017 года,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 24 апреля 2017 года,

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 05 декабря 2016 года,

рассмотрев  05 апреля от 2018 года в судебном заседании кассационную жалобу АО «МАКС-М» (ответчик) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (третье лицо)

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 13 сентября 2017 года, 

принятое судьей Моисеевой Ю.Б., 

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда

от 25 декабря 2017 года,

принятое судьями Поповой Г.Н., Проценко А.И., Семикиной О.Н.,  

по делу № А40-84026/2017 по иску ООО «Эверест»

к АО «МАКС-М»

о взыскании задолженности,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» (далее – истец, ООО «Эверест») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу «МАКС-М» (далее – ответчик, АО «МАКС-М») о взыскании 20 516 502 рублей 26 копеек задолженности по внесению платы за оказанные с ноября 2015 года по декабрь 2016 года услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.04.2015 № 225.  

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – третье лицо, Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 13.09.2017 иск удовлетворен.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 25.12.2017 решение оставлено без изменения. 

Ответчик и третье лицо обратились в Арбитражный суд Московского округа с кассационными жалобами, в которых просят отменить решение и постановление и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы. 

Представители ответчика и третьего лица в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в кассационных жалобах.

Представитель истца в судебном заседании возражал против доводов, изложенных в кассационных жалобах, просил решение и постановление оставить без изменения.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей сторон, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, имеющимся в материалах дела доказательствам, соблюдение судами норм материального и процессуального права, обсудив доводы кассационных жалоб, суд кассационной инстанции приходит к выводу о наличии оснований для отмены решения и постановления  в части взыскания со страховой медицинской организации 9 695 936 рублей 47 копеек, исходя из следующего.

Как установлено судами, 22.04.2015 между ООО «Эверест» (медицинская организация), включенным в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан, и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 225 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до двадцатого числа каждого месяца включительно (далее - договор).

В обоснование иска ООО «Эверест» ссылалось на неисполнение в полном объеме страховой медицинской организацией обязательств  по оплате оказанных истцом с ноября 2015 года по декабрь 2016 года и принятых в установленном порядке  медицинских услуг по гемодиализу, в результате чего  за АО «МАКС-М» образовалась задолженность в сумме 20 516 502 рублей 26 копеек.

Суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о правомерности иска.

Соответствующие выводы судов основаны на исследовании и оценке условий договора в совокупности с другими представленными в дело доказательствами, а также применении положений статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 4, 14, 15, 16, 20, 33, 36-39, 41 Закона № 326-ФЗ, статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н.

Применив положения названных норм права, установив, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтверждаются материалами дела, суды пришли к выводу о наличии у страховой компании обязанности по оплате оказанных медицинских услуг.

Положениями Закона № 326-ФЗ регулируются правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ и статьи 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ). Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Из положений Закона № 323-ФЗ следует, что оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятий должен иметь самостоятельное законченное значение.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и пунктов 4, 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение.

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу № 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, в силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Судами проверено и установлено, что доказательств того, что истцом в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам оказаны услуги с превышением установленных объемов, либо претензий по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи на заявленную сумму ответчиком не представлено. Факт оказания услуг и их объем не оспаривается.

Учитывая изложенное, суды обоснованно пришли к выводу о правомерности предъявления требований к ответчику и сделали правильные выводы о применении норм материального права.

Между тем, отменяя судебные акты в части взыскания со страховой медицинской организации 9 695 936 рублей 47 копеек, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.

Положениями части 3 статьи 151 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что в случае прекращения производства по делу повторное обращение в арбитражный суд по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается.

Из содержания искового заявления по настоящему делу следует, что истцом предъявлены требования о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг за период с ноября 2015 года по декабрь 2016 года (т. 1 л.д. 3-6). 

При рассмотрении дела в суде первой инстанции заявлялись возражения о том, что требования о взыскании задолженности за период  ноябрь 2015 года и декабрь 2015 года в общей сумме 9 695 936 рублей 47 копеек истцом предъявлены повторно, в доказательство чего представлялись копии искового заявления по делу № А40-113367/2016 и определения Арбитражного суда города Москвы от 23.01.2017 о прекращении производства по указанному делу в связи с отказом истца от иска.

Указанные доводы были оставлены судами без внимания. Вопросы тождественности требований, заявленных в рамках дела № А40-113367/2016, применительно к части требований по настоящему делу, не рассмотрены. Ссылки на положения части 3 статьи 151 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не опровергнуты.

Так как арбитражный суд, рассматривающий дело в кассационной инстанции, в силу части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, дело по основанию, указанному выше, подлежит направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 13 сентября 2017 года,  постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 декабря 2017 года по делу № А40-84026/2017 в части взыскания с  Акционерного общества «МАКС-М» 9 695 936 (девять миллионов шестьсот девяносто пять тысяч девятьсот тридцать шесть) рублей 47 копеек задолженности  отменить.

В указанной части дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

В остальной части судебные акты оставить без изменения.

 

Председательствующий-судья                                                    О.А. Шишова 

 

Судьи:                                                                                             В.В. Петрова

 

                                                                                                         И.В. Чалбышева