ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир

«17» июня 2021 года                                                          Дело № А38-1000/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 17 июня 2021 года

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кастальской М.Н., 

судей Гущиной А.М., Москвичевой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31 марта 2021 года по делу № А38-1000/2020, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» незаконным и не соответствующим требованиям пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, пунктам 14, 21, 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, статьям 20, 36-38, 35, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 21 статьи 2,статье 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

При участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

при участии:

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 12.05.2021 сроком действия один год (представлен диплом о высшем юридическом образовании), 

от ответчика - не явился, извещен

от третьих лиц – не явились, извещены

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее по тексту – заявитель, ООО МЦ «Умный доктор») обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ответчик, ТФОМС Республики Марий Эл) от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» незаконным и не соответствующим требованиям пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, пунктам 14, 21, 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, статьям 20, 36-38, 35, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 21 статьи 2, статье 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – третьи лица).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31 марта 2021 года по делу № А38-1000/2020 заявление ООО МЦ «Умный доктор»  удовлетворено в части. Признан незаконным пункт 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС», в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6, по полисам ОМС № 1256020821000137, 1252740874000130, 1257040891000162, 1250340824000108, 1249440878000113, 1252040869000165, 254040879000120, 1258730886000123, 1256640894000027, 1250240892000164, 1257610873000016, 1252730870000200, 1256730872000022, 1274750892000065, 1250040871000080, 1249700818000071, 1277250896000036, 1255610844000014, 1271750874000045, 1257510836000139, 1252630896000012, 1258930897000324, 1254330818000012, 145347267, 1248420821000163, 1275250875000017, 1272940888000102, 1255710839000019, 1274950897000108, 1250040872000238, 1248440870000112, 1277450896000024, 1254720896000175. Признан незаконным пункт 2.2 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС». С ТФОМС Республики Марий Эл в доход ООО МЦ «Умный доктор»  взысканы  расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей. В остальной части требований ООО МЦ «Умный доктор» - отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС Республики Марий Эл обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31 марта 2021 года по делу № A38-1000/2020 полностью и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

ТФОМС Республики Марий Эл считает, что решение основано на неправильном применении норм материального права, выразившемся в неправильном толковании закона (пункта 3 части 2 статьи 270 АПК РФ), в нарушение пункта 1 части 2 статьи 270 АПК РФ суд не применил к спорным правоотношениям подлежащий применению приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 79. Судом необоснованно и немотивированно применено письмо ФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», разъясняющее применение санкции 4.6 в редакции, утратившей силу до начала спорных правоотношений (стр. 14 решения суда первой инстанции), и не приняты во внимание представленные ответчиком в материалы дела разъяснениях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В ходе судебного процесса не доказаны обстоятельства, которые суд посчитал установленными (пункт 2 части 1 статьи 270 АПК РФ), судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 1 части 1 статьи 270 АПК РФ). Выводы суда первой инстанции не соответствуют обстоятельствам дела (пункт 3 части 1 статьи 270 АПК РФ).  Кроме того, в ходе судебных заседаний заявителем не сформулировано и в судебном решении не отражено, какие права и законные интересы нарушены оспариваемым решением территориального фонда, учитывая, что указанный приказ является одним из доказательств по арбитражному делу № A38-4897/2019, подлежащим оценке судом в рамках дела № А38-4897/2019 наравне с другим доказательствами.

По мнению ТФОМС Республики Марий Эл, реестр счетов представляет собой электронный документ по форме таблицы Д1 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79. Реестр счетов, предусмотренный Правилами ОМС, содержит минимальный перечень граф, не позволяющих проводить медико-экономическую экспертизу, определять стоимость случая лечения. Кроме того, перечень сведений, предусмотренный пунктом 126 Правил ОМС не является исчерпывающим. Реестр счетов должен содержать как сведения, предусмотренные пунктом 126 Правил ОМС, так и таблицей Д1 Общих принципов. По мнению ТФОМС Республики Марий Эл позиция, изложенная в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», не подлежит применению к возникшим правоотношениям, поскольку принята до появления специального кода дефекта 4.6.2 «включение в счет на оплату медицинской 4 помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту».

ООО МЦ «Умный доктор» представлены возражения на апелляционную жалобу, в которых заявитель просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл без удовлетворения. По мнению заявителя, все доводы Фонда в апелляционной жалобе сводятся к иному толкованию норм материального права и иной оценке доказательств. Фонд на протяжении всей апелляционной жалобы настаивает на том, что реестром счетов являются все сведения, заполняемые медицинскими организациями в порядке информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. Однако Фонд не приводит ни одной нормы права, которая закрепляет такое определение реестра счета. Кроме того, Фонд указывает, что реестры счетов подаются истцом только в электронной форме. При этом Фонд указывает в жалобе на то, что форма подачи реестра счетов не определена законодательством. Фонд также указывает на ошибочное понимание Судом первой инстанции целей медико-экономической экспертизы.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо поддерживает доводы апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции в части признания незаконным пунктов 1, 2.2 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» (в указанной в решении суда части) незаконным, необоснованным и подлежащим отмене.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы, изложенные в возражениях на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменения, а жалобу – без удовлетворения.

В судебное заседание представители ответчика и третьих лиц не явились, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда.

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей ответчика и третьих лиц.

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257 - 262, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оценивая законность решения суда, апелляционная коллегия исходит из следующего.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Как следует из обстоятельств дела, между ООО МЦ «Умный доктор»  и ООО  ВТБ Медицинское страхование 29.12.2018 заключен договор № 39/46-12-00.88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 7, л.д. 111-123), согласно которому  ООО МЦ «Умный доктор»  обязалось с 01.01.2019 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО  ВТБ Медицинское страхование – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл ООО МЦ «Умный доктор» оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия». 

Пунктом 4.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной обществом. 

В соответствии с приложением № 1 к договору медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляет 50 случаев лечения, стоимость объемов медицинской помощи в 1 квартале 2019 года – 138 716 рублей 16 копеек. 

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ «Умный доктор» о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол № 14) в части выделения для общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с акционерном обществом «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», еще 50 случаев – с обществом с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование). 

По утверждению заявителя, медицинской организацией в 1 квартале 2019 года оказаны медицинские услуги по договору № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 на сумму 505 368 рублей 76 копеек (реестры счетов № 6-ОБ/12 002, № 9-ОБ/12 002, № 18-ОБ/12 002 (т. 8, л.д. 87-89). 

Между тем страховой медицинской организацией реестры счетов не приняты к оплате из-за превышения обществом объемов медицинских услуг. По исковому заявлению ООО МЦ «Умный доктор» о взыскании со страховой медицинской организации задолженности по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам за период с 01.01.2019 по 31.03.2019 в соответствии с программой обязательного медицинского страхования возбуждено производство по делу № А38-4897/2019. 

Определением от 15.08.2019 по делу № А38-4897/2019 ООО ВТБ Медицинское страхование предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной обществом в спорный период. 

На основании распоряжения Марийским филиалом ООО ВТБ МС проведена медико-экономическая экспертиза по 36 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл. 

По результатам первичной медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией в 33 страховых случаях с кодом нарушения 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», в 2 случаях с кодом дефекта 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», в 1 случае с кодом дефекта 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин». 

По результатам медико-экономической экспертизы составлены акты от 15.10.2019 (т. 1, л.д. 16, 17-54). 

ООО МЦ «Умный доктор» направлены в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий. 

 Письмом от 18.11.2019 ООО  ВТБ Медицинское страхование согласилось с частью возражений ООО МЦ «Умный доктор», 1 случай оказания медицинской помощи признан бездефектным (полис пациента 1250010828000020, код дефекта 4.2) (т. 1, л.д. 92- 93). 

На основании претензий ООО МЦ «Умный доктор» по 35 случаям оказания медицинской помощи (т. 8, л.д. 46-86) ТФОМС Республики Марий Эл организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы, директором территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл издан приказ от 08.11.2019 № 339 «О проведении повторной экспертизы» (т. 8, л.д. 36). 

По случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС № 1248640870000018 реэкспертиза не проводилась, претензия ООО МЦ «Умный доктор» по нему не подавалась (протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021, т. 8, л.д. 43-45). 

В ходе проведения реэкспертизы, ТФОМС Республики Марий Эл признаны не подлежащими удовлетворению претензии ООО МЦ «Умный доктор» по 35 случаям лечения в дневном стационаре: им подтверждены нарушения в 34 случаях (33 нарушения с кодом дефекта 4.6 и одно нарушение с кодом дефекта 4.2), 1 нарушение с кодом дефекта 4.2 признано бездефектным, о чем составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 06.12.2019 № 54-М (т. 1, л.д. 94-98). 

Повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС Республики Марий Эл оформлена решением в виде приказа от 17.12.2019 № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» (т. 1, л.д. 126-127). 

26 марта 2020 г. общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование прекратило деятельность путем реорганизации. Правопреемником является акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Не согласившись с вынесенным решением ТФОМС Республики Марий Эл, ООО МЦ «Умный доктор» обратилось в суд с настоящим заявлением.

В заявлении, дополнениях к нему и в судебном заседании изложены доводы о незаконности решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл. Ответчиком в ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы оставлены без изменения меры, примененные страховой медицинской организацией, подтверждено наличие кода дефекта 4.6 – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов в части номера медицинской карты стационарного больного и медицинской организации, направившей на госпитализацию в медицинскую организацию. По мнению заявителя, ТФОМС Республики Марий Эл подменяет понятие реестр счетов сведениями об оказанной медицинской помощи. Общество настаивало на признании реестром счетов документа, выполненного на бумажном носителе по правилам пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, действующего в спорный период и содержащего исчерпывающий перечень сведений, включенных в реестр счетов. В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС в реестре счетов отсутствует информация о номере медицинской карты стационарного больного и медицинской организации, направившей на госпитализацию. Возражая против применения к возникшим правоотношениям совместных писем Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, писем Федерального фонда обязательного медицинского страхования, общество указало, что они не являются нормативными правовыми актами. Заявитель настаивал на том, что ТФОМС Республики Марий Эл проведена проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, что является предметом медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы. Целями медико-экономической экспертизы и повторной реэкспертизы выступают выявление фактов не оказания медицинской помощи, нарушения фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг. Однако такие нарушения ни страховой медицинской организацией, ни Территориальным фондом не были выявлены. Тем самым, по мнению заявителя, ответчиком нарушены цели проведения повторной медико-экономической экспертизы. Более того, выявленные нарушения исходя из позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», не являются существенными. Ни страховой медицинской организацией, ни Территориальным фондом не предъявлялись претензии относительно факта оказания медицинских услуг. Выявленные ошибки являются формальными, связанными с недостатками формирования документов. Такие нарушения могли быть устранены заявителем на стадии проведения медико-экономического контроля, при их своевременном выявлении. Ответчик на этой стадии обладает полномочиями по истребованию документации в подтверждение представленных сведений. Однако он уклонился от совершения указанных действий. Кроме того, ООО МЦ «Умный доктор» указано, что применение кода дефекта 4.2 не соответствует целям медико-экономической экспертизы (т. 1, л.д. 6- 10, 121-125, т. 2, л.д. 68-70, т. 5, л.д. 96-98, т. 8, л.д. 11).

Удовлетворяя заявленные требования о признании незаконным пункта 1 решения ТФОМС Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС», в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6, по полисам ОМС № 16 1256020821000137, 1252740874000130, 1257040891000162, 1250340824000108, 1249440878000113, 1252040869000165, 254040879000120, 1258730886000123, 1256640894000027, 1250240892000164, 1257610873000016, 1252730870000200, 1256730872000022, 1274750892000065, 1250040871000080, 1249700818000071, 1277250896000036, 1255610844000014, 1271750874000045, 1257510836000139, 1252630896000012, 1258930897000324, 1254330818000012, 145347267, 1248420821000163, 1275250875000017, 1272940888000102, 1255710839000019, 1274950897000108, 1250040872000238, 1248440870000112, 1277450896000024, 1254720896000175, суд первой инстанции исходил из того, что ответчиком ошибочно признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6 и оставлены без изменения меры, примененные СМО к медицинской организации по этим случаям лечения. Отказывая в удовлетворении требований о признании незаконными пункта 1 решения в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020, а также пунктов 2.1, 3, 4 и 5 решения, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что в нарушение подпункта «а» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии), медицинской организацией не заполнен пункт 7 МКСБ № 45. Кроме того, в МКСБ отсутствует описание хирургического лечения (ревизия раны 18.01.2019). В нарушение подпунктов «з» и «к» пункта 2.2 Критериев осмотр заведующим отделением проведен позже 48 часов с момента поступления, обоснование клинического диагноза, подписанного заведующим отделением позже 72 часов. Также обществом нарушены положения подпункта «с» пункта 2.2 Критериев, пункта 2.7 Инструкции по упорядочению рентгенологических исследований и снижению облучения пациентов, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.03.1990 № 129, пункта 7.6 СанПиНа 2.6.1.1192-03 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы»: в выписке не указана Ro-нагрузка, полученная пациентом при проведении рентгенографии пястных костей правой кисти в 2 проекциях 18.01.2019 (т. 4, л.д. 85-91). Страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС обоснованно установлено наличие выявленных нарушений. 

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей на день оказания медицинских услуг). 

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. 

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров. 

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей на день оказания медицинских услуг, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС. 

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

В силу пункта 127 Правил ОМС, действующего на день оказания медицинских услуг, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля). 

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка организации и проведения контроля). 

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Согласно пункту 3 нового Порядка, вступившего в силу 29.06.2019, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (части 3 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что проведенная ТФОМС Республики Марий Эл реэкспертиза соответствует целям ее проведения. 

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 стати 40 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно пункту 128 Правил ОМС, действующему на день оказания медицинских услуг, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ, действующей на день подачи претензий, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 

Согласно пункту 55 Порядка организации и проведения контроля о результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. 

При этом, законодательством об обязательном медицинском страховании (ни пунктом 55 Порядка организации и проведения контроля, ни пунктом 75 нового Порядка, ни статьей 42 Закона № 326-ФЗ) не установлены сроки направления заинтересованной стороне копии решения территориального фонда. 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

В рассматриваемом случае, ООО  ВТБ Медицинское страхование проведена медико-экономическая экспертиза оказанной ООО МЦ «Умный доктор» медицинской помощи, в рамках которой выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в 33 случаях по коду дефекта 4.6: несоответствие номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, данным реестра счетов, сроки лечения в дневном стационаре не соответствуют реестру счетов (полис ОМС № 1258730886000123, акт медико-экономической экспертизы № 8/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019, МКСБ № 56 (т. 1, л.д. 24, т. 4, л.д. 55-64). 

Кроме того, ООО  ВТБ Медицинское страхование установлено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и «провести» оценку качества оказанной медицинской помощи в 2 случаях оказания медицинской помощи по полисам ОМС № 1250010828000020, 1253310844000112 по коду дефекта 4.2, а также непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, по 1 случаю по коду дефекта 4.1 (полис ОМС № 1248640870000018). 

ООО МЦ «Умный доктор» было направлено 35 претензий в ТФОМС Республики Марий Эл, ею оспаривалось 33 случая с кодом дефекта 4.6 и 2 случая с кодом дефекта 4.2. Случай оказания медицинской помощи, к которому применено нарушение 4.1, обществом не оспаривался. 

ТФОМС Республики Марий Эл в ходе реэкспертизы подтверждено наличие нарушений по 33 случаям с кодом дефекта 4.6 и по 1 случаю с кодом дефекта 4.2 (полис ОМС 1253310844000112), 1 случай с кодом дефекта 4.2 признан бездефектным (полис ОМС № 1250010828000020). 

Согласно пункту 126 Правил ОМС, действующему на момент оказания услуг и оформления реестров счетов, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Реестр счетов должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код). 

При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения в реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте Российской Федерации. 

При оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных Федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию. 

После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи. 

При этом, до 30.07.2016 в реестр счетов включался СНИЛС (для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (Приказ Минздрава России от 28.06.2016 № 423н). 

Тем самым, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации до 28.06.2016 корректировался перечень сведений, вводящихся в реестр счетов, тогда как в соответствии с Общими принципами приложение Д действовало с 07.04.2011. 

Приложением 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и) (далее – Методические указания), предусмотрен образец реестра счетов. 

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации. 

Тем самым, из системного толкования пункта 126 Правил ОМС и Методических указаний усматривается, что под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий сведения, распределенные по 19 графам. В нем отсутствует информация о медицинской организации, направившей на госпитализацию, номере медицинской карты стационарного больного, так же как и в реестрах счетов, представленных медицинской организацией (т. 8, л.д. 87-89). 

Перечень сведений, подлежащих отражению в реестре счетов, является исчерпывающим, что следует из буквального толкования пункта 126 Правил ОМС. 

Кроме того, данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактически сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг. 

Согласно части 8 статьи 33 Закона № 236-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона об № 236-ФЗ). 

Целями персонифицированного учета являются: 1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования; 3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования. 

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 в целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. 

Согласно таблице 7 подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, включается в перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется, в том числе, посредством направления медицинской организацией сведений об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС в соответствие с приложением Д. 

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях. Вмененные заявителю нарушения в виде несоответствия сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, содержатся в разделе «сведения о законченном случае», номер медицинской карты стационарного больного – «сведения о случае», но не в разделе «счет». 

При этом, файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, о котором идет речь в пункте 126 Правил ОМС. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями, является значительно расширенным. 

Кроме того, правила информационного взаимодействия (таблица Д1) 13 установлены с 07.04.2011, последние изменения в перечень сведений, включенных в реестр счетов, внесены 28.06.2016. 

В рассматриваемом случае, ООО  ВТБ Медицинское страхование и ТФОМС Республики Марий Эл выявлены несоответствия данных первичной медицинской документации данным информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов. 

Положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают отказ в оплате медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС в связи с нарушением порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета. 

Законодательство об обязательном медицинском страховании гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, а отсутствие направления другой медицинской организации (не соответствие сведений о медицинской организации) не может являться причиной отказа в оплате медицинских услуг и не может являться нарушением. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС. 

Проверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена. 

Судом установлено, что реестры счетов заполнены ООО МЦ «Умный доктор» корректно, доказательств обратного участниками спора не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы страховой медицинской организации, ни в акте реэкспертизы не приведено, а ТФОМС Республики Марий Эл оставил без изменения примененные к ООО МЦ «Умный доктор» меры с кодом дефекта 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», а не некорректное заполнение файла информационного обмена. 

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления, о номере медицинской карты стационарного больного. 

Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС. 

Обязанность представления ТФОМС Республики Марий Эл информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена также ни договором, ни Территориальной программой. 

Таким образом, исходя из буквального толкования части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 16 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономический экспертизы не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, о номере медицинской карты стационарного больного. 

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что ТФОМС Республики Марий Эл не проводилась реэкспертиза о соответствии данных МКСБ данным, содержащимся в реестре счетов, выполненным по правилам пункта 126 Правил ОМС. 

Указанные обстоятельства влекут незаконность оспариваемого решения ТФОМС Республики Марий Эл в части применения кода дефекта 4.6 к 33 случаям оказания медицинской помощи.

Вопреки доводам ТФОМС Республики Марий Эл об обратном, судом первой инстанции правомерно применена к спорным правоотношениям позиция, изложенная в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», которым предусмотрено, что пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. 

При этом, как верно указал суд первой инстанции, доказательств того, что ООО МЦ «Умный доктор» не были оказаны медицинские услуги в указанные в МКСБ № 56 (т. 4, л.д. 55-64) и акте МЭЭ № 8/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019 (т. 1, л.д. 24) (полис ОМС № 1258730886000123, нарушение: сроки лечения в дневном стационаре не соответствуют реестру счетов (т. 1, л.д. 23) сроки, и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данных услуг, участниками спора не представлено. 

В рассматриваемом случае, ООО МЦ «Умный доктор» допущены нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности. 

Из содержания представленных актов медико-экономической экспертизы следует, что фактически выявленные нарушения являются формальными, связанными с ошибками, допущенными при оформлении реестра счетов. 

Доводы ТФОМС Республики Марий Эл об обратном противоречат законодательству об ОМС и не подтверждены документальными доказательствами. 

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному  выводу о том, что ТФОМС Республики Марий Эл ошибочно признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6 и оставлены без изменения меры, примененные СМО к медицинской организации по этим случаям лечения., решение в данной части  не основано на нормах действующего законодательства и подлежит признанию незаконным.

Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному итоговому заключению о том, что оспариваемое решение ТФОМС Республики Марий Эл в части пункта 1 о признании не подлежащими удовлетворению претензий ООО МЦ «Умный доктор»  к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020, а также пунктов 2.1, 3, 4 и 5 решения не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 и нарушает права и законные интересы ООО МЦ «Умный доктор»  в сфере осуществления предпринимательской деятельности, что в силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет удовлетворение заявленных требований. 

Арбитражный суд Республики Марий Эл законно и обоснованно удовлетворил заявление ООО «МЦ «Умный доктор» в данной части.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда.

При этом, принимая во внимание, что ТФОМС Республики Марий Эл оспаривает решение суда первой инстанции в полном объеме, суд апелляционной инстанции проверяет также доводы ООО МЦ «Умный доктор»  о признании незаконным решения в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, ООО  ВТБ Медицинское страхование, от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020. 

Так, актом МЭЭ № 6/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019 ООО  ВТБ Медицинское страхование выявлены нарушения с кодом дефекта 4.2 «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику 15 состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (т. 1, л.д. 22). 

Установлено, что в нарушение подпункта «а» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии), медицинской организацией не заполнен пункт 7 МКСБ № 45. Кроме того, в МКСБ отсутствует описание хирургического лечения (ревизия раны 18.01.2019). В нарушение подпунктов «з» и «к» пункта 2.2 Критериев осмотр заведующим отделением проведен позже 48 часов с момента поступления, обоснование клинического диагноза, подписанного заведующим отделением позже 72 часов. Также ООО МЦ «Умный доктор»  нарушены положения подпункта «с» пункта 2.2 Критериев, пункта 2.7 Инструкции по упорядочению рентгенологических исследований и снижению облучения пациентов, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.03.1990 № 129, пункта 7.6 СанПиНа 2.6.1.1192-03 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы»: в выписке не указана Ro-нагрузка, полученная пациентом при проведении рентгенографии пястных костей правой кисти в 2 проекциях 18.01.2019 (т. 4, л.д. 85-91). 

В рассматриваемом случае, ООО  ВТБ Медицинское страхование и ТФОМС Республики Марий Эл обоснованно установлено наличие выявленных нарушений. 

При этом, случай оказания медицинской помощи по полису ОМС № 1250010828000020 (акт МЭЭ № 81/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019, т. 1, л.д. 17, МКСБ № 34, т. 130-138) ТФОМС Республики Марий Эл, также как и ООО  ВТБ Медицинское страхование, признан бездефектным (т. 1, л.д. 92-93, 95). 

Учитывая изложенное, суд первой инстанции правомерно отказал  ООО МЦ «Умный доктор»  в удовлетворении требований о признании незаконными пункта 1 решения в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020, а также пунктов 2.1, 3, 4 и 5 решения. 

Все доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии с выводами суда, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.

Несогласие ответчика  с выводами суда, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование норм законодательства, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте существенных нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибке.

По мнению заявителя, решение об отказе в предоставлении земельного участка не соответствует действующему законодательству и нарушает исключительное право заявителя на приватизацию земельного участка, находящегося под принадлежащими ему на праве собственности объектами недвижимости.

По мнению заявителя, решение об отказе в предоставлении земельного участка не соответствует действующему законодательству и нарушает исключительное право заявителя на приватизацию земельного участка, находящегося под принадлежащими ему на праве собственности объектами недвижимости.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что Арбитражный суд Республики Марий Эл принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 176, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31 марта 2021 года по делу № А38-1000/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл – без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 1500 рублей, перечисленную по платежному поручению от 23.04.2021 № 651169.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья                                       

 

М.Н. Кастальская

Судьи  

 А.М. Гущина

 Т.В. Москвичева