АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

 

город Смоленск

19.06.2024                                                                                                  Дело № А62-2332/2024

 

Резолютивная часть решения оглашена 10.06.2024

Решение в полном объеме изготовлено 19.06.2024

 

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                  Варсановой В.А., рассмотрев в судебном заседании посредством сервиса «онлайн-заседания» дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 520 007,81 рублей,

при участии в судебном заседании:

от истца (в режиме веб-конференции): ФИО1, представитель по доверенности № 18/24 от 01.02.2024, диплом,

ФИО2, представитель по доверенности № 103/23 от 19.06.2023,

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 26.04.2024 № 48, диплом,

ФИО4, представитель по доверенности от 26.04.2024 № 47, диплом,

от ТФОМС Смоленской области: ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2024 № 2-д, диплом.

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (далее -  ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ответчик) о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 520 007, 81 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – Территориальный фонд, ТФОМС Смоленской области).

В обоснование заявленных исковых требований истец указал, что им проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, в ходе которых выявлены нарушения ответчиком обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что нашло  отражение в заключениях от 30.08.2023 № 2027-м, от 25.09.2023 № 2337-м, от 05.10.2023 № 2364-м и № 2370-м, от 04.09.2023 № 2034 и явилось основанием для применения финансовых санкций.

ООО «Капитал МС» также ссылалось на то, что ответчик в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» заключения (акты) медицинской страховой организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не обжаловал, следовательно, не вправе в рамках настоящего судебного спора подвергать сомнению выводы эксперта, изложенные в заключениях проведенных экспертиз.

ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» заявило о признании исковых требований в части заявленного штрафа в сумме 1 988, 14 рублей, начисленного на основании результатов контроля, отраженных в заключении от 04.09.2023 № 2034.  Относительно остальной части исковых требований страховой медицинской организации указало, что медицинская помощь в рамках выявленных нарушений по результатам медико-экономической экспертизы оказана застрахованным лицам без нарушений, качественно, в полном объеме, в связи с чем оснований для применения штрафных санкций не имеется. Также ответчик указал, что выявленные истцом нарушения по коду 2.16.1 касаются дефектов оформления медицинским учреждением отчетной документации и не могут являться основанием для начисления штрафа при том, что финансовая санкция в виде уменьшения оплаты заявленных случаев истцом уже применена.

ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в удовлетворении исковых требований в оспариваемой части просило отказать, в случае, если суд придет к выводу об обоснованности требований истца, просило уменьшить размер взыскиваемого штрафа на основании статьи 333 ГК РФ в связи с его несоразмерностью.

ТФОМС Смоленской области в отзыве на исковое заявление сообщило об отсутствии обращений со стороны ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» по обжалованию заключений ООО «Капитал МС», от 30.08.2023 № 2027-м, от 25.09.2023 № 2337-м, от 05.10.2023 № 2364-м и № 2370-м, в связи с чем полагало, что ответчиком нарушен порядок оспаривания результатов экспертизы, также указало, что выявленные страховой медицинской организацией нарушения предусмотрены Приложением к Тарифному соглашению, действующему в спорный период, взыскание штрафных санкций предусмотрено как договором, так и действующими нормативно-правовыми актами, в связи с чем требования истца полагало обоснованными.

В судебном заседании представители истца, ответчика и Территориального фонда поддержали позиции, изложенные в письменной форме.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства, заслушав доводы участвующих в деле лиц, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Клиническая больница скорой медицинской помощи", Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области и страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование", 30.12.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 51, согласно которому медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанной в пункте 2 договора, а страховая медицинская организация приняла на себя обязательства оплачивать оказанную застрахованному в СМО лицу медицинскую помощь, по тарифам на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункты 1, 1.1  и 7.1 названного договора).

В соответствии с пунктом 8.8 договора медицинская организация обязалась представлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.  

Страховая медицинская компания обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в СМО лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и порядке, предусмотренном порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 7.3 договора).

Согласно пункту 23 договора он вступает в силу со дня подписания сторонами и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на 2023 год.

Из материалов дела также следует, что в 2023 году истец в соответствии с условиями договора, требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи».

По результатам проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи, оказанной в период с 01.06.2023 по 31.07.2023, страховой медицинской организацией выявлено применение ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» при предоставлении счетов и реестров на оплату тарифов, не соответствующих установленным законодательством об обязательном медицинском страховании – медицинской организацией заявлены в расчетах стоимости услуг тарифы с применением повышающих коэффициентов 0,05, 0,2 и 0,6 при отсутствии факта оказания медицинских услуг, оказание которых является условием для применения таких коэффициентов.

Выявленные нарушения квалифицированы истцом по коду дефекта 2.16.1. Приложения к Порядку № 231н, Приложения № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) и Приложения № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2023 год от 01.02.2023 (далее – Тарифное соглашение).

По итогам  медико-экономических экспертиз составлены заключения от 30.08.2023 № 2027-м, от 25.09.2023 № 2337-м, от 05.10.2023 № 2364-м и № 2370-м, в которых отражен код выявленных дефектов 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и применены финансовые санкции:

- уменьшение оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в общей сумме 749 939, 65 рублей;

- штрафные санкции в общей сумме 2 518 019, 67 рублей.

Кроме того, по результатам проведенной истцом экспертизы качества медицинской помощи выявлен 1 случай нарушения, квалифицированного по подпункту 3 пункта 4.2 Приложения к Порядку № 231н, Приложения № 5 к Правилам ОМС и Приложения № 8 к Тарифному соглашению -  «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшего риск возникновения нового заболевания (за исключением случая отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства)», оформлено заключение от 04.09.2023 № 2034  и применены финансовые санкции в виде  уменьшения оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в  сумме 56 712, 08 рублей и штраф в сумме 1 988, 14 рублей.

В связи с неоплатой штрафных санкций в добровольном порядке истец направил в адрес ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» претензию (исх. № 75 от 17.01.2024) с требованием оплатить штраф, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца с рассматриваемым иском в суд.

10.12.2024 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в арбитражный суд представлен отзыв на исковое заявление, в котором заявлено  о признании  исковых требований в части штрафа по заключению от 04.09.2023 № 2034 в сумме 1 988, 14 рублей.

В соответствии с частью 3 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) ответчик вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции признать иск полностью или частично.

Согласно части 5 статьи 49 АПК РФ арбитражный суд не принимает признание иска ответчиком, если это противоречит закону или нарушает права других лиц.

В силу части 3 статьи 70 АПК РФ признание стороной обстоятельств, на которых другая сторона основывает свои требования или возражения, освобождает другую сторону от необходимости доказывания таких обстоятельств.

В случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом (абзац 5 часть 4 статьи 170 АПК РФ).

При этом суд не устанавливает фактических обстоятельств дела, не исследует доказательств и не указывает материально-правовые основания удовлетворения иска.

В данном случае признание искового требования о взыскании штрафа в сумме 1 988, 14 рублей сделано уполномоченным лицом, заявление от имени ответчика подписано представителем ФИО3, полномочия которой подтверждены доверенностью от 15.05.2023 № 72, предусматривающей право на признание иска, указанное заявление не нарушает прав и законных интересов иных лиц, не противоречит закону, в связи с чем, принимается судом.

Учитывая изложенное, исковое требование  о взыскании штрафа в размере                        1 988, 14 рублей подлежат удовлетворению.

При разрешении исковых требований в остальной части суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

В силу статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

Право на судебную защиту предполагает не только право на обращение в суд, но и возможность получения реальной судебной защиты, обеспечивающей эффективное восстановление нарушенных прав и свобод посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости и равенства.

Заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации (ст. 4 АПК РФ).

В соответствии со статьей 12 ГК РФ взыскание штрафной неустойки является одним из способов защиты нарушенного гражданского права.

В свою очередь лицо, к которому предъявлены требования (ответчик), исходя из общегражданского и процессуального принципа равенства сторон (пункт 1 статьи 1 ГК РФ, часть 4 статьи 44 АПК РФ), в соответствии с положениями статьи 41 АПК РФ вправе приводить свои доводы и возражения относительно исковых требований и по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, заявлять ходатайства, представлять доказательства в обоснование своей позиции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинской организации предоставлено право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

В тоже время, статья 42 Закона № 326-ФЗ не определяет установленный порядок в качестве исключительного способа защиты прав медицинской организации при несогласии с результатами проведенной страховой медицинской организацией экспертизы. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений его участник по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

Как следует из Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3391-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалоб акционерного общества «Медторгсервис» на нарушение его конституционных прав статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 75 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» статья 42 Закона об обязательном медицинском страховании устанавливает специальный внесудебный порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и направлена на скорейшее разрешение разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд и является частью правового механизма, обеспечивающего надлежащее административное взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций с фондами обязательного медицинского страхования в целях оперативного финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения эффективного и целевого расходования соответствующих средств.

Вместе с тем, как указал Конституционный Суд Российской Федерации в указанном определении, предусмотренное данной нормой правовое регулирование не создает препятствий для медицинской организации в судебной защите права, в том числе представлении доказательств, опровергающих соответствующие заключения в подтверждение своей позиции в споре со страховой медицинской организацией.

Учитывая изложенное, довод ООО «Капитал МС» и Территориального фонда об отсутствии у медицинской организации права в рамках настоящего судебного спора подвергать сомнению выводы эксперта, изложенные в заключениях проведенных страховой медицинской организацией экспертиз, несоблюдения ответчиком порядка их оспаривания, предусмотренного статьей 42 Закона № 326-ФЗ, судом отклоняется как необоснованный.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020.

При оценке доводов участников судебного спора относительно наличия (отсутствия) оснований для применения к медицинской организации штрафных санкций суд исходит из следующего.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Исходя из пункта 14 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н, медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (подпункт 2 пункта 17 Порядка контроля № 231н).

На основании подпункта 1 пункта 26 Порядка № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

Статья 41 Закона № 326-ФЗ, определяя порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривает санкцию в виде сумм, не подлежащих оплате по результатам контроля и удерживаемых из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, а также санкцию в виде штрафа.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования  (далее – Правила ОМС), которые определяют размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно,

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам.

Пунктом 155 Правил ОМС предусмотрено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации, в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом 2 Приложения № 5 к Правилам ОМС определены нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы, а также значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа.

Так, в пункте 2.16 раздела 2 приложения № 5 к Правилам ОМС приведены случаи несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов – в частности код нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и значения  коэффициента для определения размера неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 и коэффициента для определения размера штрафа – 0,3.

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2023 год также утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 8).

В соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению при нарушении с кодом дефекта 2.16.1. размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлен в размере 0,1 и коэффициента для определения размера штрафа – 0,3.

Как следует из материалов дела, в ходе проведенных медико-экономических экспертиз ООО «Капитал МС» установлено и зафиксировано  в заключениях от 30.08.2023 № 2027-м, от 25.09.2023 № 2337-м, от 05.10.2023 № 2364-м и № 2370-м необоснованное применение по 163 включенным в  реестры случаям оказания медицинской помощи тарифов с применением повышающих коэффициентов 0,05, 0,2 и 0,6 при отсутствии факта оказания медицинских услуг, оказание которых является условием для применения таких коэффициентов.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ  тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2023 год от 01.02.2023 определены способы и порядок оплаты медицинской помощи, применяемых на территории Смоленской области, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.3.2. Тарифного соглашения при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлен в том числе способ оплаты за законченный случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), группу высокотехнологичной медицинской помощи).

Пунктом 1.3 Тарифного соглашения определено, что тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС – денежная сумма, определяющая размер возмещения и состав компенсируемых расходов медицинским организациям за оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС; оплата медицинской помощи по КСГ – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Из пункта 3.4.3. Тарифного соглашения следует, что стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ определяется исходя из базовой ставки с применением, в том числе, коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

Случаи, для которых установлены коэффициенты сложности лечения пациентов, а также размер поправочного коэффициента, приведены  в Приложении № 7.1 к тарифному соглашению на 2023 год.

Так, Приложением № 7.1 установлен:

- коэффициент 0,2 при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации  врача-гериатра и за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки (пункт 3 приложения № 7.1);

-   коэффициент 0,6 в случае наличия у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации (пункт 5);

- коэффициент 0,05 в случае проведения тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации (пункт 14).

Как установлено судом и не оспаривалось ответчиком в ходе рассмотрения судебного дела, в 163 случаях, выявленных ООО «Капитал МС» в ходе проведенных медико-экономических экспертиз, установлено необоснованное применение медицинской организацией при указании в реестре счетов тарифов для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС в условиях стационара по КСГ вышеуказанных коэффициентов сложности лечения пациентов (КСЛП) при отсутствии в медицинской документации сведений о проведении пациентам в возрасте старше 75 лет консультации врача-гериатра, о наличии у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, требующей лечения, и о проведении (результатах) тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации.

Таким образом, поскольку ООО «Капитал МС» установлено применение ответчиком при формировании реестров счетов и предъявления к оплате тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, не соответствующих установленной Тарифным соглашением стоимости одного случая госпитализации в стационаре по КСГ, что привело к завышению стоимости услуг на 955 041, 50 рублей, страховой медицинской организацией по результатам проведенного контроля обоснованно применены финансовые санкции, предусмотренные Приложением № 5 к Правилам ОМС и Приложением № 8 к Тарифному соглашению, по коду нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»:

- снятие с оплаты разницы в тарифах 955 041, 50 рублей и уменьшение оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 749 939, 65 рублей (исходя из коэффициента неполной оплаты 0,1 от обоснованной стоимости услуг);

- штрафные санкции в сумме 2 518 019, 67 рублей (исходя из коэффициента 0,3 от размера предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи).

Позиция ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» о необоснованном начислении истцом штрафной санкции со ссылкой на отсутствие со стороны медицинской организации фактов неоказания, несвоевременного оказания и  оказания медицинской помощи ненадлежащего качества судом признается ошибочной, поскольку дефект по коду 2.16.1. состоит в формальном нарушении со стороны медицинской организации, которое выражается в необоснованном применении тарифа, заявленного к оплате в реестре счетов и не соответствующего установленному законодательством об обязательном медицинском страховании размеру, и не связано с качеством оказания услуг либо с вопросом необходимости их оказания.

Медико-экономическая экспертиза исходя из части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в том числе направлена на установление соответствия объема и стоимости предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, с целью обеспечения целевого расходования средств обязательного медицинского страхования, что достигается в том числе правильным применением установленных тарифов.

Из материалов дела, в том числе с учетом количества выявленных случаев нарушений, не усматривается, что применение поправочных коэффициентов при формировании реестров счетов медицинской организацией связано с небрежностью ведения учетно-отчетной документации.

Неправильное применение тарифа медицинской организацией свидетельствует о нарушении финансовой дисциплины, ответственность за такое нарушение как в виде штрафа, так и в виде неоплаты/уменьшения оплаты медицинской помощи установлена действующим законодательством, в том числе Тарифным соглашением.

Из буквального толкования положений нормативно-правовых актов, устанавливающих финансовые санкции и порядок их применения, не усматривается право выбора контролирующим лицом возможности начисления штрафа за нарушения, предусматривающие их применение, в зависимости от установления фактов неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи пациенту.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об обоснованном начислении истцом штрафа в сумме 2 518 019, 67 рублей, арифметический расчет которого ответчиком не оспаривался.

ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» заявлено об уменьшении штрафной санкции на основании статьи 333 ГК РФ в связи с ее несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

ООО «Капитал МС» возражало против уменьшения заявленной суммы штрафной санкции, ссылаясь на то, что ее размер установлен законодательством, начислен обоснованно и соответствует допущенному нарушению со стороны медицинской организации.

Статьей 333 ГК РФ предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу пункта 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

При этом суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Конституционный Суд Российской Федерации в своих постановлениях неоднократно указывал на необходимость индивидуализации наказания, назначения штрафов с учетом характера, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимание обстоятельств (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П, от 25.02.2014 №  4-П).

Таким образом, при назначении наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Из пунктов 66 и 78 Постановления № 7 следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Закон № 326-ФЗ и Правила ОМС не содержат прямого запрета на снижение предусмотренных ими санкций, в том числе штрафов, за допущенные медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, суд полагает допустимым уменьшение установленного штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В силу пункта 74 Постановления № 7, возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).

В соответствии с пунктом 73 указанного постановления бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Поскольку законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности или несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

В данном случае суд принимает во внимание, что необоснованно предъявленная ответчиком к оплате денежная сумма ввиду применения необоснованных тарифом равна 955 041, 50 рублей, что составляет 11,2 % от заявленной стоимости услуг, при этом истцом за указанное нарушение применена финансовая санкция в виде уменьшения затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 749 939, 65 рублей и начислен штраф в сумме 2 518 019, 67 рублей, следовательно, общий размер финансовых санкций для медицинской организации за допущенные нарушения составил  3 267 959, 32 рублей, который, по мнению суда, выходит за пределы соразмерности наказания.

Формула расчета штрафной санкции, предусмотренная  пунктом 155 Правил ОМС, предусматривает его исчисление в размере 30 % от размера предъявленной к оплате общей стоимости оказанной медицинской помощи, не учитывая при этом разницу в тарифах, необоснованно заявленную нарушителем, что не позволяет при начислении штрафа учесть характер совершенного нарушения.

Принимая во внимание чрезмерность размера штрафа по отношению к тяжести совершенного нарушения, общий размер примененных финансовых санкций в соотношении с необоснованно предъявленной к оплате суммой,  характер деятельности ответчика, являющегося учреждением здравоохранения с бюджетным финансированием, учитывая отсутствие доказательств возникновения у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий ввиду допущенных ответчиком нарушений, суд полагает возможным уменьшить размер взыскиваемого штрафа до суммы 286 512, 45 рублей (30 % от 955 041, 50 рублей), который в совокупности с примененной финансовой санкцией в виде уменьшения оплаты (749939,65+286512,45, всего 1 036 452, 10 рублей) отвечает требованиям справедливости и соразмерности наказания допущенному нарушению.

Схожий правовой подход поддержан в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 11.08.2022 по делу № А48-10763/21, постановлении Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2022 по делу № А48-539/22.

С учетом вышеизложенного, требования ООО «Каптал МС» подлежат удовлетворению в сумме 288 500, 59 рублей (1988,14+286512,45).

По результатам разрешения спора между сторонами подлежат распределению судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце 4 пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных расходов не подлежат применению при разрешении требования о взыскании неустойки, которая уменьшается судом в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (статья 333 ГК РФ).

При подаче настоящего искового заявления в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 35 600,00 рублей по платежному поручению от 28.02.2024.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации при заключении мирового соглашения (соглашения о примирении), отказе истца (административного истца) от иска (административного иска), признании ответчиком (административным ответчиком) иска (административного иска), в том числе по результатам проведения примирительных процедур, до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу (административному истцу) подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины.

В связи с частичным признанием иска с ответчика в пользу истца подлежит взысканию в счет возмещения понесенных истцом судебных расходов по оплате государственной пошлины 35 580,00 рублей (1988,14/2520007,81*35600*30% +2518019,67/2520007,81*35600),  20, 00  рублей государственной пошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

 

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) штраф в сумме 288 500, 59 рублей, а также 35 580, 00 рублей в возмещение судебных расходов.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»  (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 20, 00 рублей, уплаченную по платежному поручению от 28.02.2024 № 576, о чем выдать справку.

Исполнительный лист и справку выдать после вступления решения в законную силу.

В соответствии с частью 3 статьи  319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по письменному ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья                                                                                                                      А.В. Соловьева