Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-71405/2017

г. Москва

15 декабря 2017 года.

Резолютивная часть решения объявлена 28 ноября 2017 года.

Мотивированное решение изготовлено 15 декабря 2017 года.

Судья Арбитражного суда Московской области Машин П.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело №А41-71405/2017 по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 117452, 

<

...>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 143900, 

<

...>), с участием в деле третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 33367484 руб. 69 коп. задолженности по договору № 46-2012 от 30.12.2011, 1799330 руб. 19 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами,

при участии:

от истца: ФИО2 по доверенности №111 от 20.01.2017; ФИО3 по доверенности №360 от 02.11.2017; ФИО4 по доверенности №103 от 12.01.2017, ФИО5 по доверенности №359 от 02.11.2017;

от ответчика: ФИО6 по доверенности №7965 от 04.07.2017; ФИО7 по доверенности №7959 от 04.07.2017;

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО СК «СОГАЗ-МЕД», истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, ответчик) о взыскании (с учетом принятых судом, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнений исковых требований) 33367484 руб. 69 коп. задолженности по договору № 46-2012 от 30.12.2011 и 1799330 руб. 19 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами. 

Истец обосновывает исковые требования неисполнением ответчиком своих обязательств по перечислению 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств по договору № 46-2012 от 30.12.2011.

Определением от 08 ноября 2017 года Арбитражного суда Московской области к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС).

В судебном заседании представители истца требования искового заявления поддержали в полном объёме, а представители ответчика против удовлетворения иска возражали, полагая доводы истца необоснованными.

Представитель третьего лица для участия в судебном заседании не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте его проведения.

Рассмотрев материалы искового заявления АО СК «СОГАЗ-МЕД», исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, выслушав представителей сторон, суд не находит предусмотренных законом оснований для удовлетворения иска в связи со следующим.

Согласно материалам дела, 30.12.2011 между страховой медицинской организацией Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (СМО) и Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 46-2012, с учетом дополнительных соглашений (далее – договор №46-2012), в соответствии с которым ТФОМС МО принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в обязательном порядке заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ на основании статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Форма договора утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с установленными Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 111 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС. 

Согласно пункту 112 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения расчетов с медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц. При этом остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10% экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

В соответствии с пунктом 4.6.2. договора №46-2012, ТФОМС МО обязан перечислять СМО средства в размере 10% от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации     годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между СМО и ТФОМС МО по итогам года в течение 10 рабочих дней года, следующего за отчетным.

В связи с кредиторской задолженностью медицинских организаций по расчетам за декабрь 2016 года в январе-апреле 2017 года осуществлялись взаиморасчеты с ТФОМС МО в целях завершения финансового года и возврата остатков целевых средств в ТФОМС МО.

Последний возврат целевых денежных средств за 2016 год был произведен в марте 2017 года (платежное поручение № 4353 от 21.03.2017 на сумму 669441,96 руб.), окончательный Акт сверки взаимных расчетов между истцом и ответчиком подписан в апреле 2017 года.

Соответствующие акты сверки по взаиморасчетам за 2016 год в январе 2017 года, феврале 2017 года, марте 2017г года направлены в ТФОМС МО письмами от 14.02.2017 №Гмф 57/1/4-454 (на 01.02.2017), от 13.03.2017 №Гмф 57/1/4-4396 (на 01.03.2017), от 17.04.2017 №Гмф 57/1/4-9062 (на 01.04.2017).

Как указал истец, остаток возвращенных в ТФОМС МО целевых средств составил 333674846 руб. 90 коп., следовательно, сумма экономии в размере 10% составляет 33367484 руб. 69 коп.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия №Гмф 57/1/4-9261 от 10.05.2017 с требованием в 10-дневный срок перечислить 10% экономии целевых средств, образовавшихся по итогам 2016 года, на расчетный счет СМО, оставлена последним без удовлетворения.

Неисполнение ТФОМС МО своей обязанности по перечислению АО СК «СОГАЗ-МЕД» 33367484 руб. 69 коп. послужило истцу основанием для обращения с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 названного Закона).

В силу части 6 статьи 14 Закона №326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Согласно части 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (статья 28 Закона №326-ФЗ), за исключением оговоренных данным Законом случаев.

В соответствии с частью 4 статьи 28 Закона №326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются, в частности, 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

В пункте 112.2 Правил ОМС, указано, что в случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

Таким образом, предметом расчетов между АО СК «СОГАЗ-МЕД» и ТФОМС МО являются суммы финансирования по заявкам на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи, а не суммы расчетов за оказанную медицинскую помощь. Экономия целевых средств должна рассчитываться страховой медицинской организацией не за период оплаты медицинской помощи за отчетный год, а должна учитывать целевые средства, поступающие ей от территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение календарного года с 1 января по 31 декабря.

Ежемесячный объем средств для оплаты медицинской помощи определяется суммой предъявленных к оплате медицинскими организациями счетов и реестров счетов в соответствии с условиями заключенных между АО СК «СОГАЗ-МЕД» и медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовая форма утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н), (далее - Договор на ООМП).

Оплата предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов осуществляется Истцом с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Контроль) (пункт 2.11 Договора № 46-2012).

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок), путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам Контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением № 8 к Порядку (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Пункт 2.12 Договора № 46-2012 предусматривает обязанность АО СК «СОГАЗ-Мед» вернуть остаток целевых средств в ТФОМС МО в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Таким образом, по результатам осуществляемого АО СК «СОГАЗ-Мед» Контроля происходит уменьшение ежемесячного объема средств, необходимого для оплаты медицинской помощи, то есть уменьшаются расходы целевых средств, направленные ТФОМС МО истцу для оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.20 договора № 46-2012 АО СК «СОГАЗ-Мед» ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС МО отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования (далее - отчеты). Указанные отчеты содержат информацию о суммах удержаний произведенных Истцом по результатам Контроля.

Согласно отчетам, поступившим от АО «СОГАЗ-Мед» в 2016 году, по результатам Контроля из объема целевых средств, направленных на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, истцом удержано и возвращено в фонд 65591153 руб. 57 коп.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным ФОМС (приказ от 01.12.2010 № 227).

В 2016 году фонд произвел дополнительное финансирование истца (из возвращенных остатков и средств нормированного страхового запаса) на общую сумму 186324705 руб. 99 коп.

Таким образом, в 2016 году объем целевых средств, направленных на дополнительное финансирование истца (из возвращенных остатков и средств нормированного страхового запаса фонда) превысил объем средств, удержанных им по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, что исключает образование экономии у АО СК «СОГАЗ-Мед».

Вместе с тем, истец произвел расчет экономии исходя из объема сумм, указанных в заявках на получение целевых средств, которые были им сформированы в объеме, превышающем объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, что является нарушением пункта 2.10 Договора № 46-2012.

Представленные истцом в материалы дела платежные поручения отражают общие данные о возвратах в ТФОМС МО средств в 2016-2017 годах на общую сумму 595911895 руб. 93 коп., которые образовались, в том числе в результате формирования заявки на получение    целевых    средств    в объеме, превышающем объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

Подписанные между истцом и ТФОМС МО ежемесячные акты сверок, отражающие возвраты целевых средств, не подтверждают экономии АО СК «СОГАЗ-Мед», поскольку они также как и платежные поручения отражают возвраты целевых средств, образовавшиеся, в том числе, в результате нарушения истцом условий по формированию заявки на получение целевых средств, предусмотренных пунктом 2.10 Договора № 46-2012 с превышением объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Формирование истцом заявок на получение целевых средств в объеме, превышающем объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце, не соответствует пункту 2.10 Договора № 46-2012 и является злоупотреблением права.

Учитывая отсутствие оснований для удовлетворения основного требования истца о взыскании 33367484 руб. 69 коп. задолженности по договору № 46-2012 от 30.12.2011, производное (дополнительное) требование о взыскании 1799330 руб. 19 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами также не подлежит удовлетворению.

Принимая во внимание совокупность изложенных обстоятельств, суд не находит предусмотренных законом бесспорных оснований для удовлетворения требований настоящего иска.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Десятый арбитражный апелляционный суд, вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия если не подана апелляционная жалоба.

Судья                                  П.И. Машин