АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

 

Именем Российской Федерации 

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-9437/2020

город Вологда

09 октября 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 06 октября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 09 октября 2020 года.

 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Шестаковой Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» о признании частично недействительным решения государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области от 22.04.2020 № 70, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1»,

при участии от заявителя ФИО2 по доверенности от 18.01.2019, от ответчика ФИО3 по доверенности от 03.03.2020, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 09.01.2020, 

 

у с т а н о в и л :

акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - заявитель, АО «СК «Согаз-Мед») обратился в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением о признании частично недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - ответчик, Фонд) от 22.04.2020 № 70.

Определением суда от 27 июля 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» (далее – третье лицо, БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»).

В обоснование предъявленных требований заявитель сослался на отсутствие со своей стороны нарушений в проведении экспертизы качества медицинской помощи и указании верного кода дефектов оказания медицинской помощи (нарушений при оказании медицинской помощи), также указал на необоснованный размер примененных штрафных санкций, нарушение порядка проведения повторных экспертиз.

Фонд в отзыве на заявление от 18.08.2020 и его представитель в судебном заседании заявленные требования признали в части ошибочного применения к АО «СК «Согаз-Мед» финансовых санкций в размере 44 885 руб. 49 коп., в удовлетворении остальной части заявленных требований просили отказать.

БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» в отзыве на заявление от 08.09.2020 и его представить в судебном заседании поддержали позицию ответчика.

Заслушав представителей заявителя, ответчика и третьего лица, исследовав доказательства по делу, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению частично. 

Из материалов дела следует, что в соответствии с пунктом 2.23 договора от 26.12.2018 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между Фондом и АО «СК «Согаз-Мед», страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Между АО «СК «Согаз-Мед» и БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2013 № 30, в соответствии с пунктом 4.3 которого страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении, и передавать акты медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Во исполнение указанного договора в период с 01.06.2017 по 30.06.2017 АО «СК «Согаз-Мед» проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов в БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1», результаты которых отражены в актах экспертизы от 27.11.2017              №№ 1744, 1757, 1756 (листы дела 45-57).

Не согласившись с данными актами БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» в адрес Фонда 18.12.2017 направило претензии, в которых оно просило признать акты экспертизы качества медицинской помощи не соответствующим законодательству Российской Федерации в части выявленных нарушений.

По итогам рассмотрения поступивших претензий Фондом был составлен акт реэкспертизы от 22.02.2019 № 15 по результатам экспертизы качества медицинской помощи (листы дела 59-72).

Заявитель с актом реэкспертизы не согласился, в связи с чем, направил в адрес Фонда протокол разногласий.

Заседание комиссии по рассмотрению протокола разногласий АО «СК «Согаз-Мед» состоялось 21.04.2020, 22.04.2020 Фондом вынесено решение               № 70 (листы дела 84-90).

В соответствии с решением от 22.04.2020 № 70 Фонд пришел к выводу, что заявителем к медицинской организации необоснованно применены финансовые санкции по коду дефекта 3.2.5 Перечня оказания медицинской помощи пациентам в общей сумме 370 423 руб. 89 коп. и необоснованно наложен штраф в общей сумме 325 538 руб. 40 коп.

В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору от 26.12.2018, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Согласно оспариваемому решению в соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору от 26.12.2018 Фонд привлек заявителя к ответственности, применив штраф в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 370 423 руб. 89 коп.

Вместе с тем, как указывает заявитель, к страховой организации ошибочно применен штраф в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 370 423 руб. 89 коп., когда как штраф рассчитывается от суммы необоснованного примененного штрафа к БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» в соответствии с  актами от 27.11.2017 №№ 1744, 1756, 175, что составит 325 538 руб. 40 коп.

Полагая решение Фонда недействительным, АО «СК «Согаз-Мед» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно пункту 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пунктам 1-4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

В соответствии с подпунктом в пунктом 25 Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях летальных исходов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка).

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с подпунктом г пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 40 Порядка задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункты 73 – 75 Порядка).

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Как указывает заявитель, Фондом был нарушен порядок и сроки проведения реэкспертизы.

Действительно, претензии медицинской организации поступили в Фонд 18.12.2017, что сторонами не оспаривается. В соответствии с Законом № 326-ФЗ и Порядком, реэкспертиза должна быть проведена в срок до 06.02.2018 включительно.

Материалами дела подтверждается, что акт реэкспертизы составлен 22.02.2019, то есть с нарушением установленного срока.

Вместе с тем, тридцатидневный срок (в рабочих днях) установлен для организации проведения реэкспертизы, а не для принятия решения по полученной Фондом претензии, ни Законом № 326-ФЗ, ни Порядком не предусмотрены последствия за нарушение срока проведения реэкспертизы. 

Пунктом 44 Порядка установлен только срок направления результатов проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Срока для принятия решения по результатам проведения реэкспертизы также не установлено.

Таким образом, довод заявителя о нарушении порядка и сроков проведения реэкспертизы отклоняется судом, поскольку отсутствуют нарушения Закона № 326-ФЗ и Порядка, права заявителя не нарушены.

АО «СК «Согаз-Мед» в обоснование своих требований, помимо прочего, ссылается на то, что Фондом не были запрошены в страховой организации экспертные заключения врачей экспертов качества, что является нарушением пунктов 39 и 42 Порядка.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка).

Пунктом 42 Порядка предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы. Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

- страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Однако, указанными пунктами не установлена обязанность Фонда запрашивать экспертные заявления врачей экспертов качества, кроме того, как указывает Фонд, к претензиям медицинской организации были приложены копии экспертных заключений, необходимость запрашивать у страховой организации отсутствовала.

Заявителем также указано, что в нарушение пункта 61 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019           № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Фондом в его не направлены экспертные заключения врачей экспертов качества. 

Вместе с тем, указанный довод является несостоятельным, поскольку Порядок в новой редакции начал свое действие только с 29.06.2019, когда как реэкспертиза завершена Фондом 22.02.2019.

Относительно размера примененных Фондом к заявителю финансовых санкций суд отмечает следующее.

Согласно оспариваемому решению, АО «СК «Согаз-Мед» привлечено к ответственности по пункту 11.5 приложения № 3  к договору от 26.12.2018 в виде штрафа в размере 370 423 руб. 89 коп.

Вместе с тем, как указывает заявитель, штраф был рассчитан Фондом в размере 100% не от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций, как это установлено пунктом 11.5 приложения № 3, а от суммы необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств. При применении пункта 11.5 размер штрафа составляет 325 538 руб. 40 коп.

Данное обстоятельство Фонд не оспаривает, указывает, что размер необоснованно примененного к медицинской организации штрафа по актам от 27.11.2017 №№ 1744, 1756, 1757 составляет 325 538 руб. 40 коп. (пункты 2 разделов I-III оспариваемого решения). Следовательно, размер штрафа подлежит уменьшению на сумму 44 885 руб. 49 коп., и будет составлять 325 538 руб. 40 коп.

Таким образом, требования заявителя в указанной части подлежат удовлетворению, а оспариваемое решение признанию недействительным в части суммы штрафа, превышающего 325 538 руб. 40 коп.

АО «СК «Согаз-Мед» также указывает на необходимость применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер штрафных санкций.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, арбитражный суд приходит к  выводу  о  наличии оснований  для  снижения  суммы штрафа в четыре раза до  81 384 руб. 60 коп. Решение Фонда в соответствующей части подлежит признанию недействительным. В остальной части заявленные требования удовлетворению не подлежат. 

При обращении в суд заявителем по платежному поручению от 21.07.2020 № 3512 уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины в сумме 3000 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать недействительным решение государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 22.04.2020 № 70 в части привлечения акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» к ответственности в виде штрафа в сумме 244 153 руб. 80 коп.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Обязать государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед».

Взыскать с государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                               Н.А. Шестакова