АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А45-23511/2022

27 июня 2023 года

г. Новосибирск

Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 июня 2023 года.

         Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Рубекиной И.А., при ведении протокола  судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в  судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская больница № 4" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск третье лицо: Министерство здравоохранения Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о признании недействительным акта от 27.05.2022 № 05-08-21 в части 

при участии представителей: 

заявителя - ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, паспорт, диплом;заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности № 1-07 от 09.01.2023,паспорт, диплом;

третьего лица - не явился, извещен

установил:

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская больница № 4" (далее – заявитель, Учреждение, ГБУЗ НСО «ГБ №4») обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ,  о признании незаконным акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области  ((далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО) от 27.05.2022 № 05-08-21 в части требования о возврате в бюджет суммы средств ОМС в размере 392 512 руб. 42 коп. направленных на оплату труда медицинского психолога,  соответствующих суммы штрафа, и в части требования о возврате в бюджет суммы средств ОМС в размере 10 608 586 руб., направленных на оплату услуг посмертных патологоанатомических исследования, а также уплате штрафа за нецелевое использование средств ОМС в размере 10% от указанной суммы.

Заинтересованное лицо представило отзыв на заявление, считает акт законным и обоснованным, в удовлетворении заявленных требований просит отказать по основаниям, изложенным в отзыве

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

На основании приказов ТФОМС НСО от 14.04.2022 №81, от 17.05.2022 №103, заинтересованным лицом была произведена выездная плановая комплексная проверка с целью контроля за деятельностью ГБУЗ НСО «ГБ №4» за период с 01.01.2020 по 31.12.2021 и использованием средств нормированного страхового запаса ТФОМС НСО для софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала за тот же период.

В ходе данной проверки было установлено, в том числе нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на сумму 11 568 201,04 руб.

По результатам проверки был составлен оспариваемый Акт, содержащий требование о возврате в бюджет ТФОМС НСО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в сумме 11 568 201,04 рублей (включая спорную сумму) в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования и уплате штрафа в размере 1 156 820,10 рублей (10% от суммы нецелевого использования средств ОМС) в бюджет ТФОМС НСО.

Заявитель с актом проверки согласился частично и восстановил средства ОМС в сумме 178 872,44 руб., уплатил штраф в сумме 17 887,24 руб.

             Заявитель направил в адрес ТФОМС НСО возражения, в которых указал, что не согласен с выводами ТФМС НСО о нецелевом использовании ГБУЗ НСО «ГБ №4» средств ОМС на сумму 11 389 328,60 руб., а именно:

-      финансирование видов медицинской помощи, не включенных в программы обязательного медицинского страхования и финансируемых из иных источников, в части расходов по оплате услуг посмертных патологоанатомических исследований материалов патологоанатомических вскрытий в общей сумме 10 608 586,00 руб. (за 2020 год - 387 303,20 руб., за 2021 год - 10 221 282,80 руб.);

-    расходы, не включенные в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в части оплаты труда медицинского психолога в сумме 780 742,60 руб. (за 2020 год — 387 741,84 руб., за 2021 год — 393 000,76 руб.).

        Данные возражения были отклонены заинтересованным лицом, о чем было направлено письмо от 08.06.2022 исх. №2471-05 с обоснованием причин отклонения доводов медицинской организации.

После рассмотрения ответа на возражения заявитель с позицией ТФОМС НСО не согласился, в связи с чем обратился в суд.

   Рассмотрев заявленные требования, суд считает их подлежащими удовлетворению частично, при этом исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Учреждение является медицинской организацией, являющейся субъектом системы обязательного медицинского страхования, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее - Программа) и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.

Заявляя   возражения на  выводы ТФМС НСО о нецелевом использовании ГБУЗ НСО «ГБ №4» средств ОМС в части расходов по оплате услуг посмертных патологоанатомических исследований материалов патологоанатомических вскрытий в сумме 10 608 586,00 руб. (за 2020 год - 387 303,20 руб., за 2021 год - 10 221 282,80 руб.),заявитель ссылается на то,что в проверяемый период учреждение было перепрофилировано для оказания медицинской помощи пациентам с подозрением или подтвержденным COVID-19, и согласно статье 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) при смерти от инфекционного заболевания патологоанатомические вскрытия проводятся в обязательном порядке.

Также в своем заявлении заявитель ссылается на то, что в случае смерти больного в стационаре патологоанатомические вскрытия осуществляются в патологоанатомических отделениях, указывает, что в учреждении такое отделение отсутствует, при этом, отмена вскрытия трупа не допускается.

Довод о том, что патолого-анатомические вскрытия при смерти от инфекционного заболевания проводятся в обязательном порядке заинтересованным лицом, не оспаривается, однако данное обстоятельство не является основанием того, что источником финансирования указанных услуг являются средства ОМС. Исследования материалов патологоанатомических вскрытий, осуществляется не в рамках оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в связи с чем, указанные исследования не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Как было указано  выше,  ГБУЗ НСО «ГБ №4» является медицинской организацией, являющейся субъектом системы ОМС, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области, и включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам.

Раздел 5 Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденных Постановлениями Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п, от 29.12.2020 № 561 -п (далее-Территориальные программы НСО), содержат источники финансирования соответствующих программ.

Так, в разделе 5 Территориальных программ НСО на соответствующие годы указано, что источниками их финансового обеспечения являются средства областного бюджета Новосибирской области и средства обязательного медицинского страхования.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610, а также Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства от 28.12.2020 № 2299 (далее - Программы) также определено, что источниками финансового обеспечения Программ являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

Разделом 5 Программ, Территориальных программ НСО предусмотрено, что в патологоанатомических бюро за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные услуги (выполняются работы) в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Новосибирской области, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом абзацы 2, 3, 4 Раздела 5 Территориальных программ НСО содержат перечень видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

За счет средств ОМС в рамках Территориальных программ ОМС: застрахованным    лицам    оказываются    первичная    медико-санитарная   помощь,   включая   профилактическую   помощь,   скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации),

специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

Далее определено, что за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области осуществляется финансовое обеспечение скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Из анализа приведенных норм права следует, что  по общему правилу, оказание медицинской помощи и иных государственных и муниципальных услуг в патологоанатомических бюро осуществляется за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области.

В паталогоанатомических бюро может оказываться не только медицинская помощь, но и иные государственные (медицинские услуги).

 При заболеваниях и состояниях, не включенных Территориальную программу ОМС, и в части расходов, не включенных в структуру тарифов, скорая, первичная медико-санитарной и специализированная медицинской помощи медицинская помощь оказывается за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области;

   За счет средств ОМС может оказываться медицинская помощь только при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы НСО.

   За счет средств ОМС может оказываться первичная, скорая и специализированная медицинская помощь только застрахованным лицам

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7 статьи 3 Закона №326-Ф3 определено, что застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Согласно Разделу 4 Территориальных программ НСО за счет средств ОМС медицинская помощь оказывается застрахованным лицам.

В соответствии с разделом 5 Программ, оказание медицинской помощи и предоставление иных государственных услуг (выполнение работ) в патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе 3 Программы, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования) осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-Ф3, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отнесен к договорам возмездного оказания услуг.

По положениям статьи 430 ГК РФ, статьи 37 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором, заключенным в интересах третьих лиц и направлен на реализацию личных неимущественных прав застрахованных лиц, которые являются кредиторами в части оказания и оплаты оказанной им медицинской помощи.

На основании пункта 2 статьи 418 ГК РФ обязательство прекращается со смертью кредитора, если исполнение предназначено лично для кредитора, либо обязательство иным образом неразрывно связано с личностью кредитора.

Таким образом, в случае смерти кредитора (застрахованного лица) договор прекращает свое действие, обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица в рамках деятельности по ОМС, прекращаются в момент смерти застрахованного лица.

Указанную позицию подтверждает также статья 935 ГК РФ, которая относит жизнь, здоровье или имущество к разным объектам страхования, а причинение им вреда - к разным страховым случаям.

Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» признает видом социального страхового  риска  необходимость  получения  медицинской  помощи,   а страховым случаем - заболевание, травму, несчастный случаи на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей) и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Смерть гражданина не отнесена указанным законом к социальному страховому случаю, а необходимость проведения вскрытий тел умерших в целях диагностики причин смерти - к социальному страховому риску.

Таким образом, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе ОМС, а любые действия с телом умершего не относятся к видам медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по Территориальной программе ОМС, и производятся за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

В силу разделов Программ и приложений №5 к ним, писем Минздрава России от 24.12.2019 №11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», от 31.12.2020 №11-7/И/2-20700 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», оказание медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС лицам не входит в Территориальную программу ОМС и финансирование такой помощи осуществляется за счет средств бюджета НСО.

В соответствии с пунктами 2,3 Правил проведения патологоанатомических исследований, утвержденных приказом Минздрава РФ от 24.03.2016 №179н (далее - приказ Минздрава РФ от 24.03.2016 №179н) патолого-анатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека.

Патолого-анатомические исследования включают в себя:

прижизненные патолого-анатомические исследования по биопсийному (операционному) материалу (далее - прижизненные патологоанатомические исследования);

патолого-анатомические вскрытия (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов (аутопсийного материала)).

Основным методом патолого-анатомических исследований является морфологический, включающий в себя цитологические, гистологические, гистохимические исследования.

В соответствии с разделом 4 Территориальных Программ НСО диагностические (лабораторные) исследования, в том числе патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала в целях диагностики заболеваний, осуществляются за счет средств ОМС.

Статьей 3 и приложением №6 к Тарифному соглашению в системе обязательного   медицинского   страхования   Новосибирской   области   от 28.01.2020,    статьей 2 и приложением №6 к Тарифному соглашению в системеобязательного   медицинского   страхования   Новосибирской   области   от 19.01.2021,    установлены тарифы исключительно за прижизненноеморфологическое (гистологическое) исследование операционно-биопсийногоматериала, в зависимости от категории сложности исследования.

При этом тарифы на исследование аутопсийного материала (материала трупа) в Тарифных соглашениях отсутствуют.

Медицинская услуга в системе ОМС - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и оказанная застрахованному лицу (пункт 4 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Согласно приказу Минздрава РФ от 24.03.2016 №179н патологоанатомические вскрытия проводятся с целью оценки качества оказанной медицинской помощи, установления фактов насильственной смерти, смерти по врачебной ошибке, предотвращения распространения опасных инфекционных заболеваний, а также научных и статистических целях. Такие исследования являются иными государственными услугами в патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций и не относятся к видам медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам ОМС.

Разделом 3 Программ смерть гражданина (застрахованного лица) к заболеваниям и состояниям, при которых оказывается бесплатная медицинская помощь за счет средств ОМС, не отнесена, в связи с чем можно сделать вывод о том, что паталогоанатомическое вскрытие не относится к медицинской помощи по ОМС при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы.

Таким образом, из положений указанных выше нормативно-правовых актов следует, что за счет средств ОМС оплачиваются только прижизненные исследования взятого у пациентов биологического материала патологоанатомическими отделениями медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Оплата исследований в связи со смертью производится за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

Заявитель, при отсутствии патологоанатомического отделения в своем учреждении, для проведения вскрытий тела умерших направлял в другие медицинские учреждения.

В ходе комплексной проверки ТФОМС НСО было установлено, что за счет средств ОМС в проверяемый период ГБУЗ НСО «ГБ №4» произведены расходы по оплате услуг по проведению патолого-анатомических вскрытий по заключенным в 2020 и 2021 годах в соответствии с Федеральным законом о контрактной системе от 05.04.2013 № 44-ФЗ контрактам с ГБУЗ НСО «ГКБ №12», ГБУЗ НСО «ГКБ №2, ГБУЗ НСО «ГКБ №25», ГБУЗ НСО «ГКБ №1».

В описании объекта закупки контрактов в наименовании услуги указано: «Патологоанатомическое вскрытие трупа, аутопсия 5 категории сложности», то есть по заданию ГБУЗ НСО «ГБ №4» в патологоанатомических отделениях указанных медицинских организаций, согласно указанным контрактам проводились посмертные патологоанатомические исследования тканей умершего человека.

Источник финансирования в контрактах указан: «средства бюджета Новосибирской области». При этом оплату ГБУЗ НСО «ГБ №4» оказанных по контрактам услуг осуществляло за счет средств ОМС, что является не правомерным, поскольку Программами установлено, что оказание медицинской помощи и иных государственных и муниципальных услуг в паталогоанатомических бюро осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующего бюджета, за исключением в данном случае прижизненных морфологических (гистологических) исследований биопсионного материала.

Таким образом, вывод ТФОМС НСО о нецелевом использовании средств ОМС в части расходов по оплате услуг посмертных паталогоанатомических исследований материалов паталогоанатомических вскрытий в сумме 10 608 586,00 руб. является обоснованным.

  Согласно части 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» нецелевое использование средств ОМС влечет штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

       Ответственность медицинской организации наступает за сам выявленный факт использования средств ОМС не по целевому назначению, отвлечению средств от предназначенной им цели, независимо от возврата средств впоследствии.

  Согласно представленным расчетам  за использование средств не по целевому назначению  учреждение обязано уплатить 1 060 858,60 рублей (10% от суммы нецелевого использования средств ОМС на оплату посмертных патологоанатомических исследований  ) в бюджет ТФОМС НСО.

Между тем, суд считает возможным, учитывая  трудное   финансовое положение,  социальную значимость  учреждения,   снизить размер штрафа  1 060 858,60 рублей   в 10 раз   до суммы   106 085 руб.80 коп,  в остальной части  - в размере  954 772 руб. 80 коп.  размер штрафа подлежит признанию недействительным  за нецелевое использование средств ОМС  на оплату посмертных патологоанатомических исследований. 

По вопросу несогласия заявителя с выводами ТФМС НСО о нецелевом использовании ГБУЗ НСО «ГБ №4» средств ОМС в части оплаты расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в части оплаты труда медицинского психолога.

В штатное расписание женской консультации ГБУЗ НСО «ГБ №4» введена ставка медицинского психолога на которую принят по трудовому договору от 13.07.2015 №47/15 медицинский психолог.

С целью регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и в рамках осуществления своих полномочий ФФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Порядок проведения контрольных мероприятий, в спорном периоде регулировался Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила).

Согласно Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" утвержденной, постановлением Правительства Новосибирской области от 29 декабря 2020 г. N 561-п (далее Программа):

- В перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно включены беременность, роды, послеродовой период и аборты, болезни мочеполовой системы, в том числе и на этапе первичной медико-санитарной помощи, а так же «симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям» (раздел 3 Программы).

- За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:

застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения; (раздел 5. Финансовое обеспечение Программы).

Позиция ТФОМС Новосибирской области о том, что оплата труда медицинских психологов по доабротному консультированию должна производиться за счет средств родовых сертификатов, противоречит базовой Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. N 2505.

Согласно разделу III базовой Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" утвержденной Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. N 2505 Беременные женщины, обратившиеся в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" в амбулаторных условиях, имеют право на получение правовой, психологической и медико-социальной помощи, в том числе по профилактике прерывания беременности. 

В соответствии с частью 9 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В аналогичном разделе III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области от 30 декабря 2021 г. N 578-п предусматривается источник расходов на психологическую помощь беременным женщинам: «Беременные женщины, обратившиеся в медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в амбулаторных условиях, имеют право на получение правовой, психологической и медико-социальной помощи за счет средств «родового сертификата», в том числе для профилактики прерывания беременности, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации».

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (далее Порядок) утвержден приказом Минздрава РФ от 20.10.2020 № 1130н и предусматривает комплексные подходы к охране репродуктивного здоровья женщины и предусматривает также оказание помощи при гинекологических заболеваниях.

Пункт 12 приложения № 1 к Порядку предусматривает наличие в структуре женской консультации кабинета психологической и медико-социальной помощи женщинам, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. 

Должность медицинского психолога введена в штатное расписание женской консультации поликлиники в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами Приложения 2 к Порядку.

Пункт 9 приложения № 1 к Порядку предусматривает функции женской консультации, не связанные исключительно с ведением случаев лечения по поводу беременности и родов:

«оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;

проведение консультаций по вопросам психологической, социальной поддержки женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;

социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью;

медико-психологическая и социальная помощь женщинам-инвалидам, в том числе в части формирования репродуктивного поведения, организация посещения врачом-акушером-гинекологом на дому маломобильных групп пациентов;»

В связи с вышеизложенным,  работа психолога в рамках ОМС предусмотрена и в случаях лечения, не связанных с беременностью и родами. Учреждением произведены консультации психолога не относящиеся к консультациям относительно беременности и родов за счет средств ОМС.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 июля 2014 г. N 370 н утвержден порядок и условия оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни"

Согласно указанного порядка, родовой сертификат - это документ служащий подтверждением оказания услуг женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также проведения профилактических медицинских осмотров ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет;

Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1233 утверждены «Правила финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни»

Согласно п. 5 этих Правил «Территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляют медицинским организациям средства на оплату счетов за оказанные услуги, исходя из следующего расчета:

4 тыс. рублей (3 тыс. рублей - за услуги по оказанию медицинской помощи и 1 тыс. рублей - за услуги по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи) - за каждую женщину, получившую соответствующие услуги в медицинской организации, оказывающей женщинам в период беременности медицинскую помощь в амбулаторных условиях;»

Согласно п. 6 Правил «оплата услуг осуществляется на основании талона родового сертификата, выдаваемого медицинской организацией, оказывающей женщинам в период беременности медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при явке к врачу на очередной осмотр женщины со сроком беременности 30 недель (при многоплодной беременности - 28 недель) и более»

Оплата по родовому сертификату происходит только в случае обращения и наблюдения женщины и ребенка по случаям беременности окончившимися родами. 

При этом в рассматриваемом случае психологическая помощь оказывалась женщинам,  у которых беременность прерывается до достижения срока 30 недель и в иных случаях, и осуществлять оплату труда за счет средств родовых сертификатов в данных случаях невозможно.

За спорный период психологом оказана психологическая помощь  в 2020 г. в  403  случаев, в т.ч.  в  209   консультаций  по      беременности , окончившимися родами ( 209 сертификатов) и  194          прочие консультации (доабортное консультирование, детско-родительские  отношения, индивидуальное консультирование с учетом особенностей личности) , за 2021 год   420  случаев, в т.ч.  

в  200   консультаций  по      беременности , окончившимися родами ( 200 сертификатов) и  220   прочие консультации.

       Расчет за 2020 год произведен пропорционально выполненному объему и составляет:

297 804,79 руб. всего начислено заработная плата психологу за 2020 год / 403 случая оказания психологической помощи = 738,70 коэффициент для расчета.

738,70 * 209 (количество случаев окончившиеся родами) = 154 444,67 рублей (начислено за год по случаям, окончившимися родами). Со страховыми взносами итого сумма: 201 086,96 рублей.

Расчет за 2021 год производится пропорционально выполненному объему и

составляет: 301 843,80 руб. всего начислено заработная плата психологу за

2021 год / 420 случая оказания психологической помощи = 718,66 коэффициент для расчета.       718,66 * 200 (количество случаев окончившиеся родами) = 143 735,19 рублей (начислено за год по случаям, окончившимися родами). Со страховыми взносами итого сумма: 187 143,22 рублей.

Итого: 201 086,96 рублей +187 143,22 рублей = 388 230,18 рублей. 388 230,18 рублей сумма, которая подлежит оплате из средств ФСС.

Кроме того, по статье КОСГУ психологу произведены начисления в следующем размере за работу с родовыми сертификатами:

2020      год КОСГУ 211 - заработная плата с учетом НДФЛ - 154 444,67 рублей. КОСГУ 213 - страховые взносы на фонд заработной платы - 46 642,29 рублей. Итого: 201 086,96 рублей,  2021            год КОСГУ 211 - заработная плата с учетом НДФЛ - 143 735,19 рублей. КОСГУ 213 - страховые взносы на фонд заработной платы - 43 408,03 рублей. Итого: 187 143,22 рублей.    

Начисления за работу с психолога без учета работы с родовыми сертификатами:

2020   год  КОСГУ 211 - заработная плата с учетом НДФЛ  - 143 360,12 рублей. КОСГУ 213 - страховые взносы на фонд заработной платы - 43 294,76 рублей. Итого: 186 654,88 рублей.  За 2021            год КОСГУ 211 - заработная плата с учетом НДФЛ - 158 108,66 рублей.  КОСГУ 213 - страховые взносы на  фонд заработной платы - 47 748,82 рублей. Итого: 205 857,48 рублей. 

         Всего  заявитель просит признать необоснованной   требование  в акте   сумму    392 512   рублей, направленных на оплату труда медицинского психолога, без учета его работы с родовыми сертификатами. Данный расчет проверен, оснований  считать    указанные  суммы нецелевыми   судом не установлено.

Доводы ТФОМС НСО о том, что о консультациях психолога отсутствуют записи в амбулаторных картах и консультации психолога женской консультации проведены без направления врача акушера-гинеколога, не относятся к предмету спора об источнике финансирования оплаты труда психолога женской консультации. Предметом спора в данном деле является источник оплаты труда медицинского психолога. Случаи консультирования психолога как отдельные случаи оказания медицинской помощи в счета и реестры подаваемые медицинской организацией в страховые организации не включаются, однако согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" необходимо проведение данных консультаций

Вопрос оплаты или неоплаты каждого конкретного случая оказания медицинской помощи разрешается путем проведения медико-экономической экспертизы.

Согласно п. 14. Раздела IV. «Медико-экономическая экспертиза» Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231 н (далее Порядок контроля «Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации».

          На основании изложенного требования заявителя  о признании недействительным акта в части требования о возврате в бюджет суммы средств ОМС в размере  392 512   рублей, направленных на оплату труда медицинского психолога, а также соответствующие суммы штрафа в размере 39251 руб. 24 коп.  подлежат удовлетворению.

           Согласно части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Руководствуясь  статьями   110, 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

                                              РЕШИЛ:

Признать недействительным  акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 27.05.2022 № 05-08-21 в части требования о возврате в бюджет суммы средств ОМС в размере 392 512 руб. 42 коп., направленных на оплату труда медицинского психолога,  соответствующих суммы штрафа 39251 руб. 24 коп., а также штрафа в размере 954 772 руб. 80 коп. за нецелевое использование средств ОМС  на оплату посмертных патологоанатомических исследований. 

В остальной части в удовлетворении  требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская больница № 4" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)  расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

            Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

            Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области. 

 

Судья

И.А. Рубекина