Дело № А43-36160/2020

26 апреля 2021 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 21 апреля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 апреля 2021 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи ФИО1, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2, рассмотрел в открытом судебном заседании в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.02.2021 по делу № А43-36160/2020, принятое по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 133 295 руб. 68 коп.,

при участии в судебном заседании представителей АО «СК «Согаз-Мед» – ФИО3, ФИО4 по доверенности от 25.12.2020 сроком до 01.04.2022 (представлены дипломы о высшем юридическом образовании),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик, Страховая компания) о взыскании 133 295 руб. 68 коп. задолженности за сентябрь 2020 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 90/1.

Заявленное требование основано на статьях 309, 310, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 16, 20, 37, 38, 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивировано тем, что Страховая компания не оплатила истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд).

Решением от 09.02.2021 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ответчика в пользу истца 133 295 руб. 68 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.09.2020 по 30.09.2020, а также 4998 руб. 84 коп. расходов по уплате государственной пошлины и 10 000 руб. расходов на юридические услуги.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СК «Согаз-Мед» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование своих возражений заявитель указывает, что Страховая компания не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Считает, что действовал в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Также заявитель ссылается на неприменение судом первой инстанции положений статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих запрет на одностороннее изменение условий договора. Отмечает, что истец в нарушение условий договора от 01.01.2018 № 90/1 превысил установленные Приложением №1 к договору объемы медицинской помощи на 2020 год, что является изменением в одностороннем порядке существенных условий договора. В обоснование своей позиции сослался на апелляционные определения Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, от 24.12.2019 № АПЛ19-477, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 №АКПИ19-568, а также судебную практику Девятого арбитражного апелляционного суда.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Определением суда от 01.03.2021, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 05.04.2021.

В отзыве на апелляционную жалобу Общество возразило против доводов заявителя, полагая их несостоятельными, просило обжалуемое решение оставить без изменения.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу поддержал позицию заявителя.

Впоследствии с учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, руководствуясь статьями 137, 227, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд назначил дело к рассмотрению в судебном заседании с вызовом сторон.

Представитель Страховой компания в судебном заседании 21.04.2021 поддержали вышеприведенную позицию, более подробно изложенную в апелляционной жалобе, настаивали на отмене принятого по делу судебного акта.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие истца и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2018 общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Нижегородского филиала (страховая медицинская организация, правопредшественник Страховой компании) и Общество (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 90/1 (в редакции дополнительного соглашения от 31.12.2019), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

Ответчик также обязался до 7-го числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца (пункт 4.2 договора).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора, при необходимости в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.09.2020 по 30.09.2020 оказал медицинские услуги на общую сумму 145 672 руб. 93 коп.

Актом медико-экономического контроля от 12.10.2020 № 36 ответчик отказал истцу в оплате 133 295 руб. 68 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию 15.10.2020 № 04/20 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая оставлена без удовлетворения, что и послужило основанием предъявления в суд настоящего иска.

Удовлетворяя заявленные истцом требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В силу части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 42 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса (часть 2 статьи 779 ГК РФ).

Между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

При этом объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Однако, исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи (пункт 28 раздела «Споры, возникающие из обязательственных правоотношений» Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 (далее - Обзор)).

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в вышеуказанном Обзоре, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, возможность которой предусмотрена Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае факт оказания истцом медицинской помощи в спорный период (сентябрь 2020 года) подтверждается материалами дела. Доказательства обращения застрахованных лиц к ответчику, третьему лицу с заявлениями о неоказании медицинских услуг истцом фактически или о некачественном их оказании в материалах дела отсутствуют.

По результатам медико-экономического контроля, оформленного ответчиком актом от 12.10.2020 № 36, выявлено лишь превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Однако, как следует из вышеприведенной правовой позиции вышестоящей судебной инстанции, само по себе оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Статьей 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормативного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Доказательств того, что услуги истца не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны некачественно, в материалы дела Страховой компанией вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено.

Учитывая, что ответчик не подтвердил факт погашения задолженности перед истцом, размер долга не оспорил, суд первой инстанции на законных основаниях удовлетворил требование истца о взыскании с ответчика задолженности в заявленной сумме.

Учитывая исход рассмотрения спора, руководствуясь положениями статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд также отнес на ответчика обязанность по возмещению истцу понесенных в связи с рассмотрением настоящего спора судебных расходов в сумме 10 000 руб., факт несения которых документально подтвержден, а размер соответствует принципу разумности

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Ссылка заявителя жалобы на определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, свидетельствующее, по мнению Страховой компании, об изменении судебной практики, несостоятельна, на что прямо указано в определении Верховного суда Российской Федерации от 28.01.2021 № 310-ЭС20-22096 по делу № А23-2310/2019. В указанном деле спор разрешен в рамках административного иска с учетом недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора

В отношении ссылок ответчика на решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, суд апелляционной инстанции отмечает, что они также не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.

Так, указанным решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования.

Доводы о том, что объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является существенным условием договора, так же не могут быть приняты судом апелляционной инстанции.

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС (согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией), должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, в ходе проверки законности и обоснованности принятого по делу решения апелляционный суд не установил каких-либо нарушений со стороны суда первой инстанции.

Аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, коллегия судей изучила и признала юридически несостоятельными по вышеизложенным основаниям, ибо все они сводятся к иным, нежели у суда, трактованию норм действующего законодательства и оценке фактических обстоятельств спора. Однако наличие у заявителя собственной правовой позиции по спорному вопросу не является основанием для отмены принятого по делу судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Следовательно, оснований для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.02.2021 по делу № А43-36160/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - без удовлетворения.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в  двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья 

                ФИО1