Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А61-7378/2018

г. Владикавказ

02 апреля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 26 марта 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 02 апреля 2019 года

Арбитражный суд Республики Северная Осетия – Алания в составе судьи Арчиновой В.И. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к ответчику – Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в РСО-Алания (ОГРН 

<

***>, 9723030797),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания, 

Министерство финансов Республики Северная Осетия-Алания 

и Правительство Республики Северная Осетия – Алания

о взыскании задолженности,

при участии

до перерыва:

от истца – ФИО2 по доверенности от 19.12.2016 № 867, ФИО3 по доверенности от 18.05.2016 № 365,

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 09.01.2019 № 532/19, ФИО5 по доверенности от 01.01.2019 № 090/19,

от Правительства РСО-Алания – ФИО6 по доверенности от 07.05.2018 №03-22/2365,

от ТФОМС РСО-Алания, Министерства финансов РСО-Алания – не явились,

после перерыва: от сторон и третьих лиц – не явились, 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) обратилось в Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания с исковым заявлением к филиалу АО ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору от 30.12.2014 № 58 ВЛ в размере 1 384 589,97 руб. за декабрь 2015 года (с учетом уточнения исковых требований вх. от 18.01.2019).

Определением суда от 21.12.2018 исковое заявление Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) принято к рассмотрению, делу присвоен номер  А61-7378/2018.

Определением суда от 21.12.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Определением суда от 29.01.2019 произведена замена наименования ответчика в порядке статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с филиала АО ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания на Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в РСО-Алания.

Определением суда от 29.01.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены: Министерство финансов Республики Северная Осетия-Алания и Правительство Республики Северная Осетия – Алания.

Судебное заседание 21.03.2019 проведено в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие ТФОМС РСО-Алания и  Министерства финансов РСО-Алания, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

Исковые требования основаны на положениях Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", мотивированы неисполнением ответчиком обязательств по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в декабре 2015 года.

В суд от Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания поступило ходатайство о переносе судебного заседания в связи с невозможностью обеспечить явку (вх. 20.03.2019).

Представитель истца заявил ходатайство об объявлении в судебном заседании перерыва для представления дополнительных доказательств по делу.

Представитель ответчика просил отказать истцу в удовлетворении заявленных требований в полном объеме по мотивам, изложенным в отзыве на исковое заявление от 19.03.2019 № б/н.

В порядке статьи 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд приобщает к материалам дела отзыв на исковое заявление от 19.03.2019 № б/н, копии актов медико-экономической экспертизы от 14.12.2016, актов экспертизы качества медицинской помощи от 14.02.2016 и от 17.02.2016 на двух листах, актов медико-экономической экспертизы от 19.05.2016 на одиннадцати листах, акта экспертизы качества медицинской помощи от 19.05.2016 на двух листах и реестров пролеченных пациентов за декабрь 2015 года на девятнадцати листах, представленные ответчиком.

Учитывая мнения представителей ответчика и Правительства РСО - Алания, суд в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посчитал возможным удовлетворить ходатайство истца и третьего лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания) и объявил в судебном заседании перерыв с 11 час. 29 мин. 21.03.2019 до 11 час. 00 мин. 26.03.2019.

После объявленного перерыва судебное заседание продолжено 26.03.2019 в 11 час. 00  мин. в том же судебном составе.

Судебное заседание после перерыва проведено в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела.

Суд, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, пришел к выводу о том, что заявленные Федеральным государственным бюджетным учреждением «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации исковые требования являются законными и обоснованными в связи с наличием следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между  истцом (далее - организация), включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующим на основании лицензии от 09.12.2013 №15-01-000132,  и ответчиком (далее – страховая медицинская организация),  действующим на основании лицензии С № 0257 77 от 16 мая 2014 года, выданной Федеральной службой страхового надзора,  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 №58ВЛ (далее – договор).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из пунктов 4.1, 4.2, 4.3 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов; 

- до 10 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Договор вступает в силу 30.12.2014 и действует по 30.12.2015 (пункт 9 договора).

Истец надлежащим образом исполнил принятые на себя обязательства по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в декабре 2015 году на сумму 4 684 589,97 руб. 

Авансированная ответчиком стоимость услуг за декабрь 2015 года осуществлена в размере 3 300 000 руб. по платежному поучению от 25.12.2015 №766. 

Остальная часть стоимости оказанной истцом медицинской помощи в размере 1 384 589,97 руб. ответчиком не оплачена.

Претензия истца исх. от 17.09.2018 №529, содержащая требования о погашении 1 384 589,97 руб. задолженности, образовавшейся по договору от 30.12.2014 №58ВЛ, оставлена ответчиком без рассмотрения и удовлетворения.

Поскольку требования истца не были удовлетворены ответчиком в добровольном порядке, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В силу статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статье 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется, в том числе и  на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 и 2 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (пункт 1 части 1 статьи  20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

По правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг. 

Из содержания части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 126 Правил ОМС счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. Реестр счетов должны содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью.

Таким образом, основанием возникновения обязанности страховой медицинской организации по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их качественного оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Состязательность судопроизводства в арбитражном суде обусловлена противоположностью материально-правовых интересов сторон, необходимым признаком состязательного судопроизводства является наличие прав, обязанностей по доказыванию обстоятельств дела и представлению доказательств у процессуально равноправных сторон и других участвующих в деле лиц (статья 41, часть 1 статьи  65, часть 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

В силу части 1 статьи 64 и статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств, при оценке которых он руководствуется правилами статей 67 и 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об относимости и допустимости доказательств.

Ответчик в отзыве на исковое заявление (исх. от 19.03.2019 б/н.) просил суд отказать в удовлетворении заявленных требований, сославшись на следующие обстоятельства:

- Истцом не доказано фактическое оказание медицинской помощи.  В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ и  пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 №230. Учет результатов контроля является необходимым условием оплаты, поскольку размер оплаты уменьшается на сумму выявленных дефектов. Истец не представил первичной медицинской документации в подтверждение реальности оказанных медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. Следовательно, размер исковых требований надлежаще истцом не обоснован.

- Отсутствуют предусмотренные договором основания для оплаты оказанной медицинской помощи. В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации. Таким образом, обязанность по оплате оказанной медицинской помощи возникает у страховой организации после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования. Ответчик по не зависящим от него причинам не получал от территориального фонда средств на оплату медицинской помощи, оказанной в спорный период времени. Следовательно, предусмотренное пунктом 4.1 договора обстоятельство, влекущие возникновение у ответчика обязанности по оплате оказанной медицинской помощи, не наступило, а соответствующая обязанность не возникла.

Суд, изучив перечисленные ответчиком в отзыве на иск (исх. от 19.03.2019 б/н.) доводы, признал их необоснованным в связи со следующим.

Из части 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения: 1) медико-экономического контроля; 2) медико-экономической экспертизы; 3) экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 6, 7 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Из содержания части 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ следует, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Условия договора, предусмотренные пунктами 2.1, 4.3, корреспондируют перечисленным положениям статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ.

Согласно части 10 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Аналогичные последствия контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи изложены в пункте 127.2 Правил ОМС и пункте 2.2 договора.

Истцом в порядке статей 64, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представлены в материалы дела акты медико-экономического контроля от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3.

Согласно акту от 22.01.2016 №5120720131103 за декабрь 2015 года медицинской организацией на основании реестров счетов №5120720131103 предъявлена к оплате страховой медицинской организации суммарная стоимость медицинских услуг в размере 2 477185,52 руб., по результатам автоматизированного медико-экономического контроля выявлено 3 записи, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи на сумму 2729,55 руб., итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организации, составила 2474455,97 руб. (2729,55 руб. исключены из оплаты).

Согласно акту от 22.01.2016 №5120720111ТО3 за декабрь 2015 года медицинской организацией на основании реестров счетов №5120720111ТО3 предъявлена к оплате страховой медицинской организации суммарная стоимость медицинских услуг в размере 2210134 руб., по результатам автоматизированного медико-экономического контроля не выявлено записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, в связи с чем итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организации, составила 2210134 руб.

Акты медико-экономического контроля от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3 составлены в двустороннем порядке, подписаны уполномоченными представителями сторон, скреплены печатями организаций. 

В материалах дела отсутствуют доказательства, опровергающие достоверность сведений, изложенных в актах. Ответчиком не заявлено о фальсификации истцом актов  от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3, полномочия лиц, подписавших акты от имени страховой медицинской организации, не оспорены, ответчиком не заявлено об утере печати, о фальсификации печати, не представлено доказательств неправомерного выбытия печати из обладания организации либо неправомерного использования ее неуполномоченными лицами. 

Следовательно, акты медико-экономического контроля от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3 имеют доказательственную силу по настоящему делу.

Общая стоимость качественно оказанной истцом в декабре 2015 года медицинской помощи согласно актам от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3 составила 4 684 589,97руб. (2474455,97 руб. + 2210134 руб. = 4684589,97руб.).

Ответчиком в материалы дела представлены акты медико-экономической экспертизы от 14.02.2016, от 19.05.2016 и акты экспертизы качества медицинской помощи от 14.02.2016, от 17.02.2016, от 19.05.2016 за проверяемый период с 01.12.2015 по 31.12.2015.

Таким образом, факт осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной истцом  медицинской помощи по договору от 30.12.2014 № 58 ВЛ в декабре 2015 года всеми тремя способами, предусмотренными частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи),  подтвержден материалами дела.  

Суду не приведены сведения о нарушении порядка организации и проведения контрольных мероприятий. На наличие таких доказательств стороны не ссылались. У суда отсутствуют основания сомневаться в подлинности и обоснованности имеющихся в материалах дела результатов контроля качества медицинской помощи. Мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 № 58 ВЛ осуществлены с участием уполномоченных представителей ответчика. Доказательства оказания качественной,  своевременной медицинской помощи истцом в декабре 2015 года в размере, отличном от определенного в актах от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3,  суду не представлены.

Кроме того, ответчиком в материалы дела представлены сформированные медицинской организацией реестры счетов на оплату медицинской помощи за декабрь 2015 года. 

Указанные реестры содержат всю необходимую информацию, предусмотренную пунктом 126 Правил ОМС (сведения о застрахованных лицах, которым была оказана соответствующая услуга, номер их страхового полиса, вид (диагноз) оказанной услуги и стоимость), подтверждают предъявления медицинской организацией к оплате стоимости медицинских услуг в размерах, указанных в актах от 22.01.2016 №5120720131103, от 22.01.2016 №5120720111ТО3 (2 477185,52 руб. и 2210134 руб. соответственно).

В материалы дела ответчиком также представлены: письмо исх. от 06.12.2018 №1174 медицинской страховой организации к медицинской организации с просьбой согласовать проведения тематических экспертиз в декабре 2018 года;  ответ медицинской организации от 06.12.2018 №1552/05 на письмо исх. от 06.12.2018 №1174 о согласовании проведения тематических экспертиз качества медицинской помощи в ФГБУ «СК ММЦ» Минздрава России (г. Беслана).

Судом установлено, что указанные письма не относятся к рассматриваемому спору, так как в них говорится об организации тематических экспертиз качества медицинской помощи, оказанной истцом в иной период времени (декабрь 2018 года), доказательства инициирования, проведения медицинской страховой организацией тематических экспертиз качества медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период времени (декабрь 2015 года), в материалах дела отсутствуют.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности, исходя из предмета и оснований заявленных требований, а также из достаточности и взаимной связи всех доказательств в их совокупности, суд пришел к выводу о том, что факт оказания истцом в декабре 2015 года качественной, полной, своевременной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 4684589,97руб. подтвержден достаточными, относимыми доказательствами.

Аргумент ответчика о том, что в материалах дела отсутствует первичная медицинская документация (результаты контрольных мероприятий), которая бы подтверждала факт оказания истцом качественной медицинской помощи в декабре 2015 года, является необоснованным и несостоятельным. 

Кроме того, согласно пункту 4.3 договора от 30.12.2014 № 58 ВЛ организация и проведение контроля качества оказанной медицинской помощи является обязанностью ответчика, а не истца.

Представленные ответчиком доказательства (реестры счетов на оплату медицинской помощи, акты медико-экономической экспертизы, акты экспертизы качества медицинской помощи) сами по себе опровергают доводы ответчика о недоказанности оказания медицинской организацией качественной, своевременной медицинской помощи в спорный период времени.

Как следует из материалов дела, авансирование медицинской страховой организацией услуг за декабрь 2015 года по договору от 30.12.2014 №58ВЛ составило 3 300 000 руб.  (платежное поучение от 25.12.2015 №766 на сумму 3 300 000 руб.).

Остальная часть стоимости услуг в размере 1 384 589,97 руб. (4684589,97руб. - 3 300 000 руб. = 1 384 589,97 руб.) медицинской страховой организацией осталось не оплаченной, в связи с чем была заявлена к взысканию по настоящему исковому заявлению.

Таким образом, вопреки доводам ответчика, цена настоящего искового заявления документально подтверждена и обоснована истцом.

Нельзя признать обоснованным и довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты стоимости оказанных в декабре 2015 года медицинских услуг в связи с неисполнением территориальным фондом обязательств по финансовому обеспечению деятельности ответчика в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период времени.

Согласно части 1 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

Из содержания части 3 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что  к обязательствам, возникшим из договора, применяются общие положения об обязательствах (статьи 307 - 419), если иное не предусмотрено правилами настоящей главы и правилами об отдельных видах договоров, содержащимися в настоящем Кодексе.

Как установлено статье 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (статьи 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Принцип свободы договора предусматривает предоставление участникам гражданских правоотношений в качестве общего правила возможности по своему усмотрению решать вопрос о вступлении в договорные отношения с другими участниками и определять условия этих отношений, а также заключать договоры, и предусмотренные, и не предусмотренные законом. 

В рассматриваемом случае ответчик, заключая договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 №58ВЛ, выступал как самостоятельный хозяйствующий субъект. Договором установлена обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую  помощь, оказываемую истцом, и отсутствует условие о том, что медицинская страховая организация освобождается об исполнения указанной обязанности в случае неполучения целевых средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следовательно, отсутствие финансирования со стороны третьего лица не освобождает ответчика от обязанности оплатить фактически оказанные медицинской организацией услуги.

Согласно статье 2 Гражданского кодекса Российской Федерации предпринимательская деятельность - является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг.

Ответчик, являясь коммерческой организацией, несет риск предпринимательской деятельности, в том числе и в связи с неисполнением обязательств своим контрагентом – Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2014 б/н. (копия договора в материалах дела имеется).

Кроме того, ответчиком в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлены доказательства неисполнения территориальным фондом взятых на себя по договору от 29.12.2014 денежных обязательств в декабре 2015 года (доказательства отсутствия на расчетном или ином счете ответчика целевых средств, доказательства обращения к территориальному фонду по вопросу финансирования (оплаты) медицинской помощи, оказанной в декабре 2015 года и т.п.).

Как усматривается из материалов дела, спора относительно включения истца в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования между сторонами нет, как и спора относительно факта оказания услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Ответчиком не заявлено о включении истцом в первичную учетную медицинскую документацию услуг, не ходящих в программу обязательного медицинского страхования, и применении истцом ненадлежащих тарифов на оплату медицинской помощи, соответствующие доказательства суду не представлены.

Сведения о ненадлежащем оказании истцом медицинских услуг в декабре 2015 года суду не приведены (за исключением тех, которые зафиксированы в акте медико-экономического контроля от 22.01.2016 №5120720131103).

Как указано в Определении Конституционного Суда РФ от 20.12.2016 N 2679-О Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрел, в частности, что объем гарантированного бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования определяется путем принятия территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Ответчиком не опровергнуто неисполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 №58ВЛ в декабре 2015 года. Ответчиком в материалы дела не представлены доказательства оплаты искомой суммы задолженности. Ответчик на наличие таких доказательств не ссылался.

Исследовав и оценив доводы сторон и собранные по делу доказательства, в соответствии с требованиями статей 9, 64, 65,  67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом распределения бремени доказывания, исходя из предмета, оснований заявленных исковых требований по настоящему делу, принимая во внимание конкретные обстоятельства данного дела, руководствуясь положениями действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, суд пришел к выводу о том, что заявленные истцом исковые требования о взыскании с ответчика задолженности по договору от 30.12.2014 № 58 ВЛ в размере 1 384 589,97 руб. за декабрь 2015 года подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу статьи 102 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при подаче иска в суд уплачивается государственная пошлина.

Государственная пошлина по настоящему иску (26846руб.) была уплачена истцом.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Следовательно, расходы истца по уплате госпошлины в размере 26846руб. подлежат возмещению за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в РСО-Алания (ОГРН 

<

***>, 9723030797) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору от 30.12.2014 № 58 ВЛ в размере 1 384 589,97 руб. за декабрь 2015 года и 26846руб. в возмещение расходов по уплате госпошлины, а всего – 1411435,97руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Северная Осетия - Алания. 

Судья                   В.И. Арчинова