ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-11207/2020

г. Вологда

16 сентября 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04 сентября 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 16 сентября 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и             Рогатенко Л.Н. при ведении протокола секретарями судебного заседания Зеленцовой Ю.А. и Рогалевой Р.Д.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО1 по доверенности от 26.03.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на решение  Арбитражного суда Тверской области от 07 марта 2024 года  по делу № А66-11207/2020,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115035, Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, набережная  Кадашевская, дом 30; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области                                 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>; далее – фонд) от 30.06.2020              № 43. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер»                            (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170008, 

<

...> Октября, дом 57/37; далее – учреждение), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования                                 (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>; адрес:127055, Москва,                        вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, улица Новослободская, дом 37, корпус 4а),  Федеральная службы по надзору в сфере здравоохранения              (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 109012, Москва,               Славянская площадь, дом 4, строение 1), Министерство здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 127994, Москва, ФИО2 переулок, дом 3/25, строение 1, 2, 3, 4).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 05 июля 2022 года, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15 декабря 2022 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года названные решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По результатам нового рассмотрения дела решением Арбитражного суда Тверской области от 07 марта 2024 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой (впоследствии неоднократно дополненной), в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, неполное исследование материалов дела, противоречивость выводов суда, изложенных в решении, их несоответствие обстоятельствам дела и представленным доказательствам, отсутствие надлежащей оценки доводов заявителя. Полагает необоснованным отклонение судом доводов заявителя о нарушениях при оказании медицинской помощи по коду 3.2.3, о ненадлежащем исполнении учреждением обязанности по получению информированного добровольного согласия пациентов на медицинское вмешательство, ссылок общества на нормы статьи 6, части 2 статьи 18, части 5 статьи 19, части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), части 1 статьи 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.09.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Считает, что при новом рассмотрении дела судом первой инстанции неправомерно не учтены указания, содержащиеся в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года по настоящему делу.

Фонд в отзыве на жалобу, дополнениях к отзыву и его представитель в судебном заседании с изложенными в жалобе доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Учреждение в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От остальных третьих лиц отзывы на жалобу не поступили.

Общество и третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается в материалах дела, фондом и обществом (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее также ОМС) от 09.01.2017              № 6, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара учреждения по профилю «онкология» в период с января по февраль 2020 года, по итогам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, составлены акты экспертизы качества медицинской помощи с установленными в них нарушениям с кодами дефекта 3.2.3, 4.3.

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в фонд претензию. На основании претензии учреждения фондом организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлен акт повторной экспертизы от 29.06.2020.

Комиссией фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, по результатам рассмотрения претензии учреждения принято решение от 30.06.2020 № 43, которым претензия учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д593) признана необоснованной, применена финансовая санкция по коду дефекта 3.2.3, предъявленная ранее обществом к учреждению. По 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д523) претензия учреждения признана необоснованной, при этом отменена финансовая санкция по коду дефекта 3.2.3, предъявленная обществом к учреждению, применена финансовая санкция по коду дефекта 4.2.                        По 44 страховым случаям (медицинские карты стационарного больного                            № Д1123, 1536, 954, 1529, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д655, Д755, Д816, Д66, Д139, Д936, Д1077, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734,              Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394) претензия учреждения признана обоснованной, отменены финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.3 и 4.3, предъявленные обществом к учреждению; указано, что данные случаи подлежат оплате в полном объеме.

Общество, не согласившись с выводами акта повторной экспертизы, направило в фонд протокол разногласий с просьбой пересмотреть ее результаты.

Фонд признал доводы общества необоснованными, о чем обществу сообщено письмом от 07.08.2020 № 2303/09-26К.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в суд.

Суд первой инстанции при новом рассмотрении дела отказал в удовлетворении заявленных обществом требований в полном объеме.

Апелляционная инстанция при рассмотрении настоящего дела исходит  из следующего.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно статье 1, регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Исходя из положений части 2 статьи 9 данного Закона участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

На дату проведения фондом рассматриваемой реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Согласно пункту 29 данного Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Исходя из пункта 30 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Критерии № 203н).

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Как следует из пункта 57 Порядка № 36, реэкспертиза проводится, в том числе, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

Пунктом 93 того же Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пункту 94 Порядка № 36 решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Вопреки позиции фонда, общество, будучи участником правоотношений в сфере ОМС, на которого положениями законодательства в данной сфере, а также условиями заключенного с фондом и учреждением договора в числе прочего возложены полномочия по контролю качества оказания медицинской помощи, организации проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи медицинскими организациями, не может быть лишено права на оспаривание решений фонда, принятых по итогам реэкспертизы качества, отменяющих результаты проведенной страховой организацией экспертизы. Доводы фонда о том, что правом на обжалование решения фонда обладает только учреждение и прав общества, как страховой организации, решение фонда не затрагивает, подлежат отклонению.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по соответствующим таким основаниям кодам нарушения/дефекта. 

В силу пункта 85 Порядка № 36 нарушением оказания медицинской помощи в числе прочего признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно Приложению 8 к Порядку № 36 к коду дефекта 4.3 относится такой дефект оформления медицинской документации в медицинской организации как отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Аналогично подпунктом «а» пункта 2.2 Критериев № 203н к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в части ведения медицинской документации относится наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Частью 7 той же статьи Закона установлено, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8 статьи 20 Закона             № 323-ФЗ).

Признавая обоснованными выводы фонда об отсутствии оснований для применения санкций по коду дефекта 4.3, суд первой инстанции в обжалуемом решении исходил из того, что в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи имеются согласия, подписанные пациентами, содержание которых не противоречит требованиям Закона № 323-ФЗ. В частности, присутствуют три вида информированных добровольных согласий: на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения; на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии); на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.

Ввиду изложенного сославшись на положения статьи 20 Закона                           № 323-ФЗ, а также направленные письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2018 № 10868/30/и методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (далее – Методические рекомендации ФФОМС № 10868/30/и), суд первой инстанции пришел к выводу о том, что имеющиеся в медицинских картах Д523, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д66, Д139, Д354, Д167, 160, Д254, Д340, Д584, Д25 информированные добровольные согласия, которые даны пациентами на курс лекарственной терапии в учреждении, соответствуют требованиям статьи 20 Закона № 323-ФЗ, поскольку наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение химиотерапии в виде конкретной схемы химиотерапии, с указанием конкретных препаратов и их комбинаций, законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Апелляционный суд считает выводы суда первой инстанции в указанной части необоснованными ввиду следующего.

В постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года по настоящему делу указано, что согласно приложению 8 к Порядку № 36 к дефектам оформления медицинской документации согласно коду 4.3 относится как фактическое отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, так и отсутствие надлежащим образом оформленного информированного добровольного согласия.

В силу части 2.1 статьи 289 АПК РФ указания арбитражного суда кассационной инстанции, в том числе на толкование закона, изложенные в его постановлении об отмене решения, постановления арбитражных судов первой и апелляционной инстанций, обязательны для арбитражного суда, вновь рассматривающего данное дело.

По смыслу приведенного судом кассационной инстанции толкования приложения 8 к Порядку № 36 при оценке наличия (отсутствия) нарушения по коду дефекта 4.3 установлению подлежит не только факт наличия информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, но и его надлежащее оформление.

В данном случае в медицинской документации по спорным случаям оказания медицинской помощи информированные добровольные согласия имеются, вместе с тем из их содержания усматривается, что согласие дано пациентами «на химиотерапевтическое лечение» (без указания препаратов и схем химиотерапии, с перечислением всех возможных осложнений конкретных возможных химиопрепаратов), «на курс лекарственной терапии» (без указания лекарственных препаратов) и т.д.

Вместе с тем как справедливо отмечает общество, лекарственная либо химиотерапия имеет различные варианты, предполагающие применение различных препаратов, их комбинаций, интенсивности их введения, обусловленные конкретным видом рака, его локализацией, течением болезни и множеством сопутствующих факторов, обуславливающие в том числе разную переносимость, побочные эффекты и пр.

В данном случае содержание имеющихся информированных согласий не позволяет установить конкретную схему лекарственной либо химиотерапии, информация о которой доведена учреждением до пациента и согласие на которую получено.

Доводы суда первой инстанции, согласившегося с позицией фонда и учреждения, о том, что застрахованное лицо не обладает знаниями, необходимыми для выбора схемы лечения, а тактика ведения пациента в каждом конкретном клиническом случае принимается исключительно консилиумом врачей-специалистов, сами по себе об отсутствии нарушения по коду дефекта 4.3 не свидетельствуют.

Статья 20 Закона № 323-ФЗ не связывает необходимость получения информированного добровольного согласия гражданина с наличием у него специальных познаний в области медицины, напротив, предполагает обязанность медицинского работника предоставить пациенту в доступной для него форме информацию о возможных вариантах медицинского вмешательства, их целях и последствиях.

По смыслу названной статьи Закона информированное добровольное согласие гражданина не может быть абстрактным.

Данный вывод следует, например, из пункта 5.3 Инструкции по заполнению бланков добровольного информированного согласия, утвержденной Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88, предусматривающего при заполнении бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию указание не только заболеваний, для предупреждения которых делается вакцинация, но и указание названия иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

Сам по себе тот факт, что форма, порядок заполнения информированного добровольного согласия на проведение лекарственной либо химиотерапии в рамках лечения онкологических заболеваний в спорный период не утверждены, не освобождает учреждение от соблюдения положений статьи 20 Закона                       № 323-ФЗ.

Вопреки доводам фонда и выводам суда первой инстанции, Методические рекомендации ФФОМС № 10868/30/и об отсутствии рассматриваемого нарушения не свидетельствуют, поскольку конкретный порядок заполнения информированного добровольного согласия не устанавливают и, напротив, также указывают на квалификацию по коду 4.3 нарушения, выразившегося в отсутствии в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия пациента на определенное (химиотерапевтическое, хирургическое и т.д.) медицинское вмешательство (информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи).

Пунктом 6 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ на медицинские организации возложена обязанность предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях.

В письме Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.11.2011               № 14-3/10/2-11668 указано, что решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента.

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494 (далее – Положение № 494), установлено, что перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, в совокупном содержании статей 20, 79 Закона № 323-ФЗ и пункта 4 Положения № 494 усматривается необходимость информирования пациентов о применении лекарственных средств, относящихся к жизненно необходимым.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 № 2406-р и включает в себя в том числе применявшиеся в спорных случаях оказания медицинской помощи противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы – ниволумаб                       (карта Д523), паклитаксел (карты Д49, Д559, Д56, Д560, Д2), трастузумаб (карты Д282, Д254, Д340), фулвестрант (карты Д66, Д584, Д25, Д354, Д167), иксабепилон (карта Д139), циклофосфамид (карта 160).

В имеющихся в упомянутых медицинских картах информированных добровольных согласиях сведений об информировании пациентов о названных лекарственных средствах не отражено.

Фактически использованные учреждением бланки информированного добровольного согласия заполнены по всем спорным случаям единообразно без учета их получения в рамках лечения разных видов злокачественных новообразований, разными лекарственными препаратами и их комбинациями, влекущими разные побочные эффекты для пациентов. Достоверно установить при таком оформлении относимость информированного добровольного согласия к конкретным эпизодам оказания медицинской помощи (медицинского вмешательства) не представляется возможным.

Не опровергнуты фондом и учреждением и доводы общества о том, что информированные добровольные согласия не содержат сведений о доведении до пациента информации обо всех возможных осложнениях, указанных в инструкциях о применении вышеназванных препаратов.

При изложенных обстоятельствах оформленные учреждением информированные добровольные согласия с учетом их неконкретного характера не позволяют установить надлежащее, соответствующее приведенным выше нормам права исполнение медицинской организацией обязанности по получению информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Таким образом, выводы суда первой инстанции о необоснованном установлении экспертом страховой организации нарушения по коду дефекта 4.3 в отношении медицинских карт Д523, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д66, Д139, Д354, Д167, 160, Д254, Д340, Д584, Д25 не соответствуют представленным в материалы дела доказательствам и основаны на ошибочном толковании норм права.

Вместе с тем несмотря на установленные в экспертных заключениях нарушения по коду 4.3 по перечисленным медицинским картам в актах экспертизы качества медицинской помощи нарушение по данному коду дефекта вменено обществом учреждению только по медицинским картам Д584, Д25.

В части отмены санкции ко коду 4.3 по указанным картам решение фонда подлежит признанию недействительным.

Также апелляционный суд не соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии нарушения по коду дефекта 3.2.3 по установленным экспертом общества фактам нарушения срока начала очередного курса лечения в отсутствие отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства (медицинские карты Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394).

Ни учреждение, ни фонд не опровергают тот факт, что по эпизодам оказания медицинской помощи по названным медицинским картам имело место проведение очередного курса лечения с нарушением предусмотренного схемой интервала между курсами. При этом в результате реэкспертизы фонд пришел к выводу об отсутствии нарушения по коду 3.2.3 ввиду неявки пациента для очередного курса лечения, о чем в медицинской документации имеются отметки врача (со слов пациента).

Суд первой инстанции согласился с позицией фонда, указав, что при отсутствии факта общения пациента с медицинским работником соблюдение требований Закона № 323-ФЗ в получении отказа невозможно, медицинская организация не может нести ответственность за действия третьих лиц (пациентов) при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушение сроков обращения в медицинское учреждение, обязанность выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию законом не возложено, в свою очередь на граждан, находящиеся на лечении, в силу положений части 3 статьи 27 Закона № 323-ФЗ возложена обязанность соблюдения режима лечения.

Вместе с тем судом первой инстанции не учтено, что исходя из буквального содержания Приложения 8 к Порядку № 36 к коду дефекта 3.2.3 относится несвоевременное выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Таким образом, в буквальном толковании названной нормы усматривается, что обстоятельством, исключающим нарушение при несвоевременном выполнении лечебных мероприятий, является наличие отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства.

Отметка лечащего врача в медицинской документации сама по себе указанное нарушение не опровергает, поскольку доказательством отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства не является.

Согласно частям 3, 4 статьи 20 Закона № 323-ФЗ гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Как указано в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года по настоящему делу, отказ от медицинского вмешательства является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента. В отсутствие отказа от медицинского вмешательства, подписанного пациентом, при экспертизе качества медицинской помощи, и в том числе своевременности ее оказания, не представляется возможным достоверно установить причину несоблюдения сроков либо несвоевременного начала, окончания и возобновления очередного курса терапии, что имеет значение в тех случаях, когда сроки введения химиопрепаратов нарушены не в связи с обстоятельствами пациентов, а по вине врача или медицинской организации.

В данном случае спорная медицинская документация письменного отказа пациентов от медицинского вмешательства не содержит.

В ходе реэкспертизы фондом данное обстоятельство не учтено, выводы эксперта общества не приняты исключительно на основании отраженной в медицинской документации отметке врача о неявке пациента с указанием причин неявки с его слов (в частности, по семейным обстоятельствам, по причине заболевания и т.д.), фактические причины несвоевременного начала очередного курса лечения фондом не выяснены, отказ пациентов от медицинского вмешательства не установлен.

Доказательств, что отсрочка курса лечения в спорных случаях обусловлена медицинскими показаниями, материалы дела не содержат.

Ссылки фонда в ходе рассмотрения дела на указанную в Практических рекомендациях по общим принципам противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии (RUSSCO 2020) допустимость смещения даты начала следующего лечебного цикла на 3 дня в большую и меньшую сторону от запланированной даты без причин медицинского характера (производственная необходимость, государственные праздники, семейные обстоятельства и т.п.) не могут быть приняты, как не свидетельствующие о допустимости произвольного несоблюдения интервалов курсов лечения и не исключающие необходимость наличия в медицинской документации доказательств основания отсрочки очередного курса лечения – отказа пациента от медицинского вмешательства в связи с названными обстоятельствами.

Клинические рекомендации, которые учитываются при оценке качества оказания медицинской помощи (что прямо следует из содержания кода дефекта 3.2.3), допускающие смещение даты начала очередного курса лечения, ни фондом, ни учреждением не названы. Инструкции по применению лекарственных препаратов, применявшихся в рамках схем лечения в спорных случаях, о допустимости смещения интервалов между курсами не указывают.

Методические рекомендации ФФОМС № 10868/30/и к коду дефекта 3.2.3 относят такие нарушения как не обоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций, невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии.

Таким образом, вывод фонда об отсутствии нарушения по коду дефекта 3.2.3 сделан в отсутствие доказательств наличия установленных Приложением 8 к Порядку № 36 обстоятельств, исключающих данное нарушение, без обоснования отсутствия у учреждения обязанности оформлять отказ от медицинского вмешательства в случаях несоблюдения сроков начала очередного курса лечения.

Ссылки фонда в части медицинской карты № 1401 о дообследовании пациента по прибытии в стационар, повлекшем задержку начала очередного курса лечения, не подтверждены доказательствами, свидетельствующими об объективности указанного обстоятельства. Указанная в приемном статусе отметка о невозможности догоспитального обследования по месту жительства в полном объеме ничем не подтверждена. Не доказан и факт, что время, необходимое для дообследования пациента, фактически не позволяло соблюсти интервал между курсами, учитывая, что пациент явился для прохождения лечения своевременно.

Ссылки суда первой инстанции на то, что медицинская организация не может нести ответственность за действия пациентов при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушении сроков обращения в медицинское учреждение, а также на отсутствие у учреждения обязанности выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию, апелляционный суд считает ошибочными, не имеющими правового значения для настоящего спора, на что указано в том числе в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года по настоящему делу.

Соблюдение сроков оказания медицинской помощи относится к критериям оценки качества ее оказания, что следует как из пункта 85 Порядка № 36, так и Приложения 8 к данному Порядку.

Как указано выше, Методические рекомендации ФФОМС № 10868/30/и к коду дефекта 3.2.3 относят такие нарушения как не обоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций, невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии, не устанавливая допустимости отклонения таких сроков на какой-либо период.

Таким образом, нарушения, выразившиеся в несоблюдении сроков начала курсов лечения онкологических больных в рассматриваемых случаях правильно квалифицированы обществом по коду 3.2.3.

При изложенных обстоятельствах в части отмены финансовых санкций по коду дефекта 3.2.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997, 1394 решение фонда подлежит признанию недействительным.

В отношении оказания медицинской помощи, отраженного в медицинской карта № Д523, в ходе экспертизы качества экспертом общества выявлены нарушения:

по коду 4.3 (отсутствие добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций); 

по коду 3.2.1 (общий (клинический) анализ крови развернутый выполнен 21.01.2020, более чем за 5 дней до начала курса иммунотерапии 27.01.2020);

по коду 3.2.3 (несоблюдение требований по расчету дозировки лекарственного препарата в соответствии с согласованной Минздравом России инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения, а также решения онкоконсилиума от 10.10.2019, в соответствии с которым препарат ниволумаб назначен в дозировке 3 мг/кг, а, следовательно, должен был быть введен в дозе 270 мг с учетом веса пациента (90 кг), фактическая дозировка составила 240 мг согласно процедурному листу курса лекарственной терапии. Обоснования уменьшения дозировки препарата в истории болезни нет);

по коду 4.6.1 (использована неверная схема – схема для круглосуточного стационара sh661, тогда как пациент лечился в дневном стационаре, следовательно должна быть схема sh127). 

В акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2020 по данному эпизоду обществом учреждению вменено нарушение по коду 3.2.3.

Согласно подпункту «е» пункта 2.2 Критериев № 203н к критериям оценки качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов.

Апелляционным судом установлено, что в соответствии с размещенной в свободном доступе в сети Интернет на сайте Минздрава России инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения препарата ниволумаб его рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг или 240 мг.

Таким образом, вопреки выводам общества, указанная в медицинской карте по данному случаю оказания медицинской помощи дозировка лекарственного препарата не противоречит инструкции по его применению, нарушения по коду дефекта 3.2.3 не усматривается.

Ввиду изложенного по рассматриваемой медицинской карте санкция по коду дефекта 3.2.3 отменена фондом правомерно.

Также материалами дела не доказано неверное использование учреждением схемы лечения sh661.

В соответствии с классификатором КСГ (клинико-статистическая группа заболеваний), являющимся приложением к тарифному соглашению от 26.12.2019 по реализации территориальной программы ОМС Тверской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, заключенному Министерством здравоохранения Тверской области, фондом, Тверской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации, Региональной общественной организацией «Врачебная палата Тверской области», схема sh127 отсутствует, а схема sh661 применима как для дневного стационара, так и для круглосуточного стационара. 

Таким образом, нарушение по коду 4.6.1 обществом не доказано.

Согласно пункту 3.2.22 Критериев № 203н к критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественных новообразованиях основания языка, миндалины, ротоглотки, носоглотки, грушевидного синуса, нижней части глотки, гортани (коды по МКБ-10: C01; C09 - C13; C3 относится выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого не более чем за 5 дней до начала курса химиотерапии и/или таргетной терапии и/или лучевой терапии.

В данном случае общий (клинический) анализ крови развернутый выполнен 21.01.2020, то есть более чем за 5 дней до начала курса иммунотерапии (27.01.2020).

Фондом при реэкспертизе сделан вывод о том, что данное нарушение можно отнести к дефекту оформления медицинской документации, квалифицируемому по коду дефекта 4.2 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи).

Суд первой инстанции согласился с позицией фонда.

С выводами фонда и суда первой инстанции в части правомерности переквалификации нарушения на код дефекта 4.2 апелляционный суд не согласен.

Так, по коду 3.2.1 квалифицируются нарушения, выразившиеся, в частности, в несвоевременном выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

В данном случае, как справедливо указано обществом, необходимый общий (клинический) анализ крови развернутый выполнен, но несвоевременно (более чем за 5 дней до начала курса лечения).

Исходя из буквального содержания пункта 85 Порядку № 36, Приложения 8 к данному Порядку, несвоевременное выполнение указанного мероприятия правильно квалифицировано экспертом общества по пункту 3.2.1, а не является дефектом медицинской документации, как посчитал фонд.

Вместе с тем, как указано выше, несмотря на установленное в экспертном заключении общества нарушение по коду дефекта 3.2.1, в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2020 по данному эпизоду обществом учреждению вменено только нарушение по коду 3.2.3 (исходя из экспертного заключения – несоблюдение требований по расчету дозировки лекарственного препарата), которое выше признано необоснованным.

При таких обстоятельствах, учитывая, что в акте от 14.04.2020 нарушение по коду 3.2.1 общество учреждению не вменило, а также принимая во внимание, что с самим по себе фактом нарушения в отношении общего (клинического) анализа крови развернутого фонд по итогам реэкспертизы согласился, изменив лишь его квалификацию, апелляционный суд считает, что отмена фондом санкции по коду 3.2.3 и применение санкции по коду 4.2 прав общества не нарушает. Иного обществом не доказано.

Нарушение по коду 4.3 несмотря на его доказанность материалами дела в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2020 по данному эпизоду обществом учреждению также не вменено, поэтому фондом в оспариваемом решении № 43 не отменялось.

Ввиду изложенного, поскольку нарушение прав и законных интересов общества оспариваемым решением фонда в части эпизода оказания медицинской помощи (карта Д523) в материалах дела не усматривается, совокупность установленных статьей 201 АПК РФ оснований для признания решения фонда в этой части недействительным отсутствует.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д1123 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что время введения трастузумаба не совпадает с данными приемного статуса и листа назначений. При этом подпись лечащего врача и медицинской сестры стоят под двумя разными назначениями.

В отношении медицинской карты стационарного больного № 1536 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что время введения цисплатина в листе назначений не совпадает с дневниковой записью от 19.02.2020. В приемном статусе отсутствует время введения химиопрепаратов.

В отношении медицинской карты стационарного больного № 954 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что время введения цисплатина и гемцитабина в листе назначений не совпадает с дневниковой записью от 03.02.2020.

В отношении медицинской карты стационарного больного № 1529 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что время введения доксорубицина в приемном статусе не совпадает с временем листа назначений. Таким образом, имеет место несовпадения назначений в приемном статусе и листе назначений. При этом под разными назначениями имеются соответствующие подписи медицинских работников.

По указанным нарушениям фонд в результате реэкспертизы отменил примененные обществом санкции по коду 3.2.3, заключив о надлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Апелляционный суд, исследовав названные медицинские карты, установил наличие указанных обществом расхождений во времени введения препаратов, отраженных в процедурных листах и приемном статусе (дневниковых записях).

Как указано выше, согласно пункту 85 Порядка № 36, Приложения 8 к данному Порядку к коду дефекта 3.2.3 относится несвоевременное выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Нарушения оформления первичной медицинской документации, в том числе затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, квалифицируются по кодам раздела 4.

В данном случае, вменяя указанные выше нарушения, общество ограничилось констатацией факта несоответствия времени введения препаратов, отраженных в процедурных листах и приемном статусе (дневниковых записях), не установив факт невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения лечебных мероприятий.

Вместе с тем процедурные листы, отражающие названные обществом факты введения препаратов, в том числе время введения, содержат подписи лечащего врача, что свидетельствует о проведения соответствующих манипуляций под его контролем и при его согласовании.

Фактическое несоответствие каким-либо применимым к данным случаям оказания медицинской помощи требованиям, которые бы свидетельствовали о ее ненадлежащем, несвоевременном оказании в части времени введения препаратов, в экспертных заключениях общества, актах экспертизы качества медицинской помощи не установлено.

В отношении медицинской карты стационарного больного № 954 обществом нарушение по коду дефекта 3.2.3 установлено также с указанием на то, что неверно стратифицирован риск венозных тромбоэмболических осложнений (далее – ВТЭО) и не назначены НМГ (риск высокий): рак бронха, тромбоциты 379, ФНГ 4,0.

В указанной медицинской карте усматривается, что риск ВТЭО установлен учреждением как средний, не требующий медикаментозной профилактики, соответствующий сумме баллов 1-2 (в данном случае учреждением установлено 2 балла (по показателям локализации опухоли и количества тромбоцитов в крови)).

Оснований не согласиться с определенным учреждением уровнем риска ВТЭО не имеется. Ссылки общества на Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных RUSSCO (2020) выявленное нарушение не подтверждают, поскольку указанная в данных рекоментациях таблица 5 с факторами риска по шкале Khorana для прогнозирования риска развития ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, полностью соответствует таблице факторов риска и относящихся к ним баллов, примененной учреждением при оценке риска ВТЭО спорному пациенту. Данная таблица значения Д-димера и фибриногена не содержит. По тексту практических рекомендаций значения фибриногена > 400 мг/мл отнесены к факторам риска, но не указаны как факторы высокого риска, требующего назначения медикаментозной профилактики, в пункте 5.2 данных рекомендаций в составе перечня факторов высокого риска ВТЭО показатель фибриногена не упомянут.

Таким образом, по названным эпизодам отмена финансовых санкций по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д816 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что дозировка дексаметазона в приемном статусе  (8 мг) не совпадает с данными листа назначений (16 мг). Кроме того, в приемном статусе дексаметазон был назначен на 2 дня, однако в листе назначений инъекция выполнена 1 раз. При этом под двумя разными назначениями стоит подпись врача и медицинской сестры. 

Исследовав названную медицинскую карту, апелляционный суд установил несоответствие ее содержанию претензии общества о назначении дексаметазона на 2 дня, при выполнении инъекции в листе назначений 1 раз.

Так, вопреки выводам общества, имеющийся в составе медицинской документации процедурный лист содержит сведения о двукратном введении дексаметазона (10.02 и 11.02) в дозировке 16 мг, в приемном статусе от 10.02.2020 в плане лечения также указано на назначение дексаметазона 16 мг, в дневниковой записи от 11.02.2020 указано на назначение дексаметазона 16 мг.

Процедурный лист, отражающий указанные факты введения препарата, содержит подписи лечащего врача, что свидетельствует о проведения соответствующих манипуляций под его контролем и при его согласовании.

Фактическое несоответствие каким-либо применимым к данным случаям оказания медицинской помощи требованиям, которые бы свидетельствовали о ее ненадлежащем, несвоевременном оказании, в экспертном заключении общества не установлено.

Таким образом, по данному эпизоду отмена финансовой санкции по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

В отношении медицинских карт стационарного больного № Д49, Д559, Д56, Д560 обществом в результате экспертизы качества, помимо рассмотренных выше нарушений по коду 3.2.3 ввиду отсрочки курса лечения в отсутствие отказа от медицинского вмешательства и по коду 4.3 ввиду отсутствия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, установлено также нарушение по коду 3.2.1, мотивированное неисполнением требований по указанию в сигнатуре листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) о специальном режиме введения химиопрепарата или препарата поддерживающей терапии, что создает риск ненадлежащего введения, опасного для пациента развитием побочных эффектов, не достигая терапевтической дозы в крови. Паклитаксел в/в 3-часовая инфузия, при условии обязательной премедикации дексаметазоном 20 мг внутрь или в/м за 12 и 6 часов до введения паклитаксела, 50 мг дифенгидрамина в/в за 30-60 минут и 300 мг циметидина (50 мг ранитидина) за 30-60 минут до введения паклитаксела: не указано время введения паклитаксела, дексаметазон введен за 30 минут до введения XT-препарата однократно. Режимы введения препаратов поддерживающей терапии не соответствуют требованиям.

В актах экспертизы качества медицинской помощи по указанным картам от 14.04.2020 обществом учреждению вменено только нарушение по коду 3.2.3, код 3.2.1 не вменен.

В соответствии с размещенной в свободном доступе в сети Интернет на сайте Минздрава России инструкцией по применению лекарственного препарата Паклитаксел (Таксакад) премедикация при применении препарата указана в виде: 20 мг дексаметазона (или его эквивалент) внутрь приблизительно за 12 и 6 ч до введения препарата таксакад, или 20 мг дексаметазона внутривенно примерно за 30 – 60 мин до введения препарата таксакад, 50 мг дифенгидрамина (или его эквивалент) внутривенно и 300 мг циметидина или 50 мг ранитидина внутривенно за 30–60 мин до введения препарата таксакад.

При этом, как прямо указано в инструкции, приведенная схема является примерной, отражено, что во избежание развития тяжелых реакций гиперчувствительности всем пациентам следует проводить премедикацию глюкокортикостероидами, блокаторами Н1- и H2-гистаминовых рецепторов.

Исследовав названные выше медицинские карты, апелляционный суд установил, что в процедурных листах отражено проведение премедикации в виде введения за 30 мин до препарата паклитаксел (таксакад) внутривенно 20 мг дексаметазона, 16 мг ондансетрона, 20 мг хлоропирамина, а также 150 мг ранитидина, что полностью соответствует назначению врача в приемном статусе. Также в приемном статусе в каждой карте указано на прием пациентом накануне начала курса лечения внутрь по месту жительства дексаметазона               20 мг.

Вменяя учреждению несоответствие премедикации установленным требованиям, общество не обосновало обязательность указанной в экспертном заключении схемы премедикации, учитывая, что в буквальном содержании инструкции по применению лекарственного препарата Паклитаксел (Таксакад) усматривается приведение данной схемы в качестве примера. В чем заключается ошибочность фактически проведенной премедикации, помимо несоответствия примерной схеме, отраженной в инструкции, в экспертных заключениях, актах экспертизы качества медицинской помощи не указано.

Вопреки позиции общества, указание в медицинской документации на введение препаратов в составе премедикации за 30 минут до химиотерапии позволяет дать оценку качества оказания медицинской помощи. Недостоверность отраженных в медицинской документации сведений в данной части обществом не обоснована. Требований об указании в медицинской документации конкретного времени введения препаратов нормативно не установлено.

Приведенные в ходе рассмотрения дела в суде доводы о недоказанности отраженной в медицинских картах премедикации путем приема пациентом накануне начала курса лечения внутрь по месту жительства дексаметазона               20 мг не могут быть признаны обоснованными, поскольку мотивированы исключительно фактом отсутствия счетов на оплату медицинской помощи, оказанной пациенту на дому. Вместе с тем согласно инструкции по применению лекарственного препарата Паклитаксел (Таксакад) 20 мг дексаметазона внутрь приблизительно за 12 и 6 ч до введения препарата таксакад могут быть приняты не внутривенно. В соответствии с государственным реестром лекарственных средств дексаметазон выпускается в том числе в виде таблеток.

Таким образом, по названным эпизодам обоснованность применения финансовых санкций по коду 3.2.1 обществом не доказана.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д755 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что в медицинской карте не указано время введения дексаметазона за 12 часов и за 6 часов до введения паклитаксела (таксакада), то есть премедикация проведена не полностью.

Как указано выше, в инструкции по применению лекарственного препарата Паклитаксел (Таксакад) приведена примерная схема премедикации в виде 20 мг дексаметазона (или его эквивалент) внутрь приблизительно за 12 и 6 ч до введения препарата таксакад, или 20 мг дексаметазона внутривенно примерно за 30 – 60 мин до введения препарата таксакад, 50 мг дифенгидрамина (или его эквивалент) внутривенно и 300 мг циметидина или 50 мг ранитидина внутривенно за 30 – 60 мин до введения препарата таксакад.

Таким образом, в указанной схеме премедикации усматривается альтернативное ее проведение за 12 и 6 часов до введения препарата таксакад, или за 30 – 60 мин до введения препарата таксакад.

В данном случае в медицинской карте отражено проведение премедикации за 30 минут до введения таксакада. Претензий к данной премедикации в экспертном заключении общества не предъявлено. Таким образом, вывод в экспертном заключении общества об отсутствии указания времени введения дексаметазона за 12 и 6 часов до введения таксакада сам по себе не свидетельствует о неполно проведенной премедикации.

Таким образом, по названному эпизоду отмена финансовых санкций по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

 В отношении медицинских карт стационарного больного № Д936, Д1077 обществом установлены нарушения по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что время введения паклитаксела (таксакада) должно быть в течение 3 часов в виде в/в капельной инфузии, при условии обязательной премедикации, а не в течение 60 минут, как указано в листе назначений и в приемном статусе. Кроме того, в данной медицинской карте стационарного больного не указано время введения дексаметазона за 12 часов и за 6 часов до введения паклитаксела. То есть, премедикация проведена не полностью.

Апелляционный суд исследовал данные медицинские карты и установил, что в них действительно отражено время введения таксакада 1 час.

Вместе с тем, указывая на необходимость введения препарата в течение трехчасовой внутривенной инфузии, общество обосновывает свою позицию исключительно инструкцией по применению лекарственного препарата Паклитаксел (Таксакад) и не учитывает, что такой порядок введения препарата указан в инструкции при схеме лечения: 175 мг/м2 с интервалом 3 недели.

В данном случае применялась дозировка препарата таксакад 80 мг/м2 и еженедельное введение.

Лечение рака молочной железы по схеме еженедельных введений паклитаксела предусмотрено Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России 2020 года «Рак молочной железы». 

Таким образом, с учетом фактически примененной дозировки и схемы лечения нарушение учреждением длительности инфузии препарата обществом не обосновано. Ссылка на порядок введения препарата в иной дозировке и по другому интервалу достаточной для вывода о наличия нарушения по коду 3.2.3 не является.

В части неполноты проведения премедикации доводы общества отклоняются по тем же основаниям, которые приведены по карте № Д755.

Кроме того, в Клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России 2020 года «Рак молочной железы» указано, что при использовании еженедельных введений паклитаксела объем стандартной премедикации может быть сокращен (на усмотрение лечащего врача) и проводиться по схеме: 1−2-й курсы – дексаметазон 10 мг в/м или внутрь за 12 и 6 часов до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H1 (дифенгидрамин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30 – 60 мин до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H2 (фамотидин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30−60 мин до введения паклитаксела. При отсутствии реакций гиперчувствительности на первых двух курсах в дальнейшем возможно введение дексаметазона 8 мг в/в за 30 – 60 мин до введения паклитаксела, а введение блокаторов H1/H2 гистаминовых рецепторов – только в случае предшествовавших реакций гиперчувствительности.

Таким образом, по данным эпизодам отмена финансовых санкций по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

Применительно к вышеуказанным эпизодам сами по себе ссылки суда первой инстанции на то, что порядок ведения листа назначений нормативно не урегулирован, хотя и являются ошибочными, поскольку не влияют на установление нарушений, но не привели к принятию судом неправильного решения по названным эпизодам. Фактически, как верно отмечает общество, оценка при проверке качества оказания медицинской помощи содержания медицинской документации, включая лист назначения, не противоречит Порядку № 36.

В отношении медицинских карт стационарного больного № Д282 и Д2 обществом установлено нарушение по коду 4.3 ввиду отсутствия добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций и по коду дефекта 3.2.3 ввиду невыполнения молекулярно-генетических исследований мутации генов, результаты которых являются показанием для назначения таргетной терапии, рекомендованной на основе лучших показателей выживаемости без прогрессирования, безрецидивной и общей выживаемости и эффективности терапии, создает риск прогрессирования ЗНО.

В актах экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2020 по данным картам и в итоговой части экспертных заключений учреждению вменено только нарушение по коду 3.2.3, нарушение по коду 4.3 не вменено.

В названных медицинских картах усматривается, что пациенты поступили на очередное введение трастузумаба.

В экспертных заключениях по данным медицинским картам эксперт общества в обоснование нарушения по коду 3.2.3 сослался на Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы» 2018 года случаи проведения генетического тестирования, в том числе при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников; у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ; при первично-множественном РМЖ; при тройном негативном фенотипе опухоли.

Как указано в заключениях общества, пациенты по спорным случаям отвечали указанным критериям, тогда как обоснования отказа от проведения молекулярно-генетических исследований в медицинской документации не содержится.

Общество справедливо указывает не необходимость оценки качества оказанной медицинской помощи с учетом ее соответствия клиническим рекомендациям, что следует как из положений Закона № 323-ФЗ (статьи 37, 64), так и норм Порядка № 36 и Критериев № 203н.

Вместе с тем общество не принимает во внимание, что положения Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы» 2018 года, на которые общество ссылается в обоснование рассматриваемых нарушений, носят рекомендательный характер, что прямо следует из буквального содержания соответствующих положений данных клинических рекомендаций (указано «генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях»).

Обязательный характер спорного исследования обществом не доказан.

При этом ни приведенные в Клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы» 2018 года, ни указанные в пункте 3.2.12 Критериев № 203н критерии оценки качества оказания медицинской помощи при злокачественном новообразовании молочной железы такого критерия как выполнение генетического тестирования не содержат.

Таким образом, по названным эпизодам отмена финансовых санкций по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

Как указано выше нарушение по коду 4.3 несмотря на его доказанность материалами дела в актах экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2020 по данным эпизодам обществом учреждению также не вменено, поэтому фондом в оспариваемом решении № 43 не отменялось (том 1, листы 47 – 49).

Ввиду изложенного, совокупность установленных статьей 201 АПК РФ оснований для признания решения фонда в части названных эпизодов недействительным отсутствует.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д655 обществом установлено нарушение по коду дефекта 3.2.3 ввиду того, что в противопоказаниях при лечении золедроновой кислотой говорится о гипокальциемии. В соответствии с инструкцией к препарату, после инфузии необходимо было определить концентрацию кальция в плазме крови, чтобы судить о дозировке препаратов кальция, чего сделано не было. Уровень кальция был определен только перед ее началом 31.01.2020, при этом наблюдалась гипокальциемия 1,15 ммоль/л. 

Также экспертом общества указано, что в соответствии с требованиями части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Как указано в экспертном заключении, пациенту в дневном стационаре не проведены следующие виды исследований и назначений по коду МКБ-10 (С64) при кратности усредненного показателя частоты предоставления равной единице: применение ингибиторов протеинкиназы (темзиролимус), чем нарушен приказ Минздрава Российской Федерации от 20.12.2012 № 1148н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях почки IV стадии при неблагоприятном прогнозе (таргетная терапия, группа неблагоприятного прогноза)». При кратности усредненного показателя частоты предоставления равной единице, медицинские услуги, включенные в стандарт, подлежат обязательному выполнению, независимо от состояния больного и течения основного заболевания, а также независимо от проведенных ранее исследований и назначений.

Доводы общества в данной части апелляционный суд считает необоснованными ввиду следующего.

К нарушениям при оказании медицинской помощи (раздел 3 Приложения 8 к Порядку № 36) относится невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Пунктом 3.2.28 Критериев № 203н установлены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании почки и почечных лоханок (коды по МКБ-10: C64; C65).

Нарушение стандартов оказания медицинской помощи может служить основанием для применения кода дефекта 3.2.3.

Вместе с тем в данном случае материалами дела такое нарушение достоверно не подтверждено.

Так, стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях почки IV стадии при неблагоприятном прогнозе (таргетная терапия, группа неблагоприятного прогноза), утвержденный приказом Минздрава Российской Федерации от 20.12.2012                   № 1148н (признан утратившим силу 24.11.2020), касается, как следует из его наименования, случаев неблагоприятного прогноза.

Медицинская карта, а также экспертное заключение общества сведений о неблагоприятном прогнозе в данном конкретном случае течения заболевания не содержат, в связи с чем обязательность применения препарата                          Темсиролимус в ходе организованной обществом экспертизы качества медицинской помощи должным образом не обоснована.

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России 2018 года в отношении почечноклеточного рака предусматривают возможность применения препарата бевацизумаб, который назначен в данном случае.

Применяемые с 2024 года Клинические рекомендации «Рак паренхимы почки», утвержденные Минздравом России, также предусматривают допустимость применения препарата бевацизумаб для всех групп прогноза, а препарата темсиролимус – только для плохого прогноза.

Нарушений в части дозировки, интервалов, комбинаций лекарственных препаратов при применении препарата бевацизумаб в экспертном заключении общества по данному эпизоду не установлено, предъявление заявителем таких претензий в суде выходит за пределы вмененных обществом учреждению при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушений и, соответственно, за пределы настоящего спора, поскольку фондом при реэкспертизе данные нарушения также не оценивались.

По тем же основаниям апелляционным судом отклоняются заявленные обществом при рассмотрении дела в суде по другим медицинским картам нарушения при оказании медицинской помощи, которые не были отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях и, соответственно, не оспаривались учреждением в направленной фонду претензии и не оценивались при повторной экспертизе качества медицинской помощи.

В медицинской карте № Д655 усматривается, что в биохимическом анализе крови от 31.01.2020 определен ионизированный кальций (Са+), а не общий. Доказательств, что уровень ионизированного кальция (1,15 ммоль/л) свидетельствует о гипикальциемии не представлено. 

Кроме того, в медицинской карте усматривается, что в истории болезни имеется запись о необходимости контроля кальция в сыворотке крови после введения золедроновой кислоты. Рекомендации о необходимости выполнения контроля анализов крови даны в выписном эпикризе.

Таким образом, нарушение учреждением инструкции по применению лекарственного препарата золедроновая кислота материалами дела не подтверждено.

Таким образом, по данному эпизоду отмена финансовых санкций по коду 3.2.3 произведена фондом правомерно.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д66 обществом установлено нарушение по коду дефекта 4.3 ввиду отсутствия добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций, по коду 3.2.3 ввиду несвоевременного начала очередного курса лечения в отсутствие отказа от медицинского вмешательства, в также ввиду отсутствия обоснования выбора решения о продолжении лечения тем же лекарственным препаратом, отказа в переходе на новую линию терапии в связи с наличием подтвержденного рентгенологически прогрессирования процесса на фоне гормонотерапии.

По данной медицинской карте нарушение по коду дефекта 4.3 ввиду отсутствия добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций и по коду 3.2.3 ввиду несвоевременного начала очередного курса лечения в отсутствие отказа от медицинского вмешательства материалами дела доказано по основаниям, изложенным выше.

В отношении второго нарушения по коду 3.2.3 апелляционный суд учитывает следующее.

Как усматривается в медицинской карте, терапия с применением препарата фулвестрант назначена решением онкоконсилиума от 23.09.2019                  № 7282. После 3-х введений препарата на КТ органов грудной полости от 25.11.2019 установлены единичные очаги в обоих легких. 

В заключении онкоконсилиума от 17.11.2019 указано на прогрессирование заболевания, при этом рекомендовано продолжение гормонотерапии тем же препаратом, обоснования такого решения не приведено.

Вместе с тем в Клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы» 2020 года в отношении гормонотерапии с применением препарата фулвестрант указано на применение до прогрессирования или непримлемой токсичности.

В данном случае, как указано выше, онкоконсилиумом установлено прогрессирование, но применение препарата продолжено.

Фонд, отклоняя выявленное обществом нарушение, указал, что по имеющимся в медицинской документации данным оценить динамику не представляется возможным, так как до начала терапии фулвестрантом пациентке была сделана рентгенография органов грудной полости (от 20.09.2019) – без патологии. Оценка эффекта гормонотерапии после 3-х введений фазлодекса не целесообразна, так как реализация эффекта любой гормонотерапии не менее 2 – 3 месяцев терапии. 

Действительно, в Клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы» 2018 года указано, что к критериям качества оказания медицинской помощи при рассматриваемом заболевании относится оценка каждые 2 – 3 мес горномотерапии у больных метастатическим РМЖ.

Вместе с тем в данном случае на период спорного случая оказания медицинской помощи названный срок истек, при этом онкоконсилиумом уже было зафиксировано прогрессирование заболевания в сентябре и ноябре 2019 года. Обоснования продолжения лечения тем же препаратом, вопреки Клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы», и отказа от перехода на иную линию терапии в медицинской документации не содержится.

К критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится назначение лекарственных препаратов с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (подпункт «е» пункта 2.2 Критериев № 203н).

Согласно пункту 3 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н, сведения о назначенном лекарственном препарате (в том числе продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента.

По смыслу пункта 85 Порядка № 36 и Приложения 8 к данному Порядку невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи относится к нарушениям при оказании медицинской помощи.

Таким образом, отсутствие обоснования продолжения применения препарата, вопреки Клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России «Рак молочной железы», свидетельствует в данном случае о нарушении при оказании медицинской помощи.

Ввиду изложенного по данной медицинской карте примененная обществом финансовая санкция отменена фондом неправомерно.

В отношении медицинской карты стационарного больного № Д139 обществом установлено нарушение по коду дефекта 4.3 ввиду отсутствия добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций, по коду дефекта 3.2.3 ввиду превышения интервала между курсами химиотерапии, а также по коду 3.2.1 ввиду неисполнения требований по указанию в сигнатуре листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) о специальном режиме введения химиопрепарата или препарата поддерживающей терапии, что создает риск ненадлежащего введения, опасного для пациента развитием побочных эффектов, не достигая терапевтической дозы в крови. 

По данной медицинской карте нарушение по коду дефекта 4.3 ввиду отсутствия добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций и по коду 3.2.3 ввиду несвоевременного начала очередного курса лечения в отсутствие отказа от медицинского вмешательства материалами дела доказано ввиду установленных выше обстоятельств.

В обоснование нарушения по коду 3.2.1 в экспертном заключении общества указано, что согласно инструкции по применению лекарственного средства икземпра, размещенной на официальном сайте Минздрава Российской Федерации, в целях минимизации риска развития реакций гиперчувствительности всем пациентам за 1 час до инфузии препарата икземпра следует провести адекватную премедикацию с использованием: блокатора Hl-гистаминовых    рецепторов (например, дифенгидрамин 50 мг внутрь или его эквивалент и блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин 150-300 мг внутрь или 50 мг в/в, или его эквивалент). В данном случае указанные препараты введены за полчаса до инфузии химиопрепарата.

Как указано выше, в соответствии с подпунктом «е» пункта 2.2 Критериев № 203н к критериям оценки качества оказания медицинской помощи относится в том числе назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов.

В данном случае апелляционный суд соглашается с выводами фонда и суда первой инстанции об отсутствии нарушения по коду 3.2.1, поскольку в буквальном содержании инструкции по применению лекарственного средства икземпра указано на проведение премедикации «приблизительно за 1 час до инфузии». Такая формулировка не позволяет заключить о том, что проведение премедикации за 30 мин нарушает требования инструкции по применению лекарственного препарата. В выписном эпикризе указано, что пациент перенес лечение удовлетворительно.

В пункте 1 оспариваемого решения фонда претензия учреждения по одному страховому случаю (медицинская карта Д593) признана необоснованной, по данному эпизоду фонд согласился с примененной обществом санкцией по коду 3.2.3.

Обоснования обжалования решения в указанной части обществом не представлено, нарушение прав заявителя пунктом 1 решения фонда № 43 не усматривается. Таким образом, апелляционный суд считает, что установленные статьей 201 АПК РФ основания для признания решения фонда недействительным в части пункта 1 отсутствуют.

Ввиду изложенного выше вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения требований общества в части эпизодов отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394 основаны на ошибочном толковании норм права, в этой части решение суда подлежит отмене, решение фонда признается в указанной части недействительным.

В остальной части оснований для признания решения фонда недействительным не имеется.

В связи с частичным удовлетворением требований заявителя в порядке статьи 110 АПК РФ с фонда в пользу общества подлежат взысканию понесенные заявителем судебные расходы в сумме 7 500 руб. за рассмотрение настоящего дела судами первой, апелляционной и кассационной инстанций.

Также апелляционным судом установлена излишняя уплата заявителем государственной пошлины в сумме 1 500 руб. по платежному поручению от 06.02.2023 № 1, которая на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 104, 110, 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение  Арбитражного суда Тверской области от 07 марта 2024 года по делу № А66-11207/2020 отменить в части отказа в удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 30.06.2020 № 43 в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394.

Признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 30.06.2020 № 43 недействительным в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394.

Возложить на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7 500 руб. за рассмотрение дела судами первой, апелляционной и кассационной инстанций.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» из федерального бюджета 1 500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 06.02.2023 № 1.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                  Е.Н. Болдырева

Судьи                А.Ю. Докшина

                Л.Н. Рогатенко