Именем Российской Федерации

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-849/20-143-1

01 октября  2020 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена      16 сентября 2020 года

Мотивированное решение изготовлено      01 октября  2020 года

Арбитражный суд города Москвы 

в составе судьи Гедрайтис О.С. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ООО «Центр Диализа» (ИНН 

<

***>) 

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>)

третье лицо: ТФОМС Московской области (ИНН 

<

***>)  

о взыскании 25.409.403руб. 70 коп.

при участии: 

от истца: ФИО2 дов. от 30.01.2020;

от ответчика: ФИО3 дов. от 10.03.2020;

от 3-его лица: ФИО4 дов. от 12.02.2018;           

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр Диализа» обратилось  с исковым заявлением  к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с участием 3-го лица  ТФОМС Московской области (ИНН 

<

***>)  о взыскании  задолженности в размере  25.409.403 руб. 70 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №S2-160/03-2017 от 30.12.2016.

   К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

    Истец поддержал требования в полном объеме, просил иск удовлетворить.

            Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам представленных письменных отзывов.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

   Оценив материалы дела, выслушав  лиц, участвующих  в деле, суд пришел к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению исходя при этом из следующего. 

Как установлено материалами дела, между истцом и АО ВТБ Медицинское страхование был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №S2-160/03-2017 от 30.12.2016г., между истцом и ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ОМС-7086313/51 от 01.02.2013г.

22.06.2017г. ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» было преобразовано в ООО ВТБ МС, АО ВТБ Медицинское страхование было также преобразовано в ООО ВТБ МС.

26.03.2020г. ООО ВТБ МС было реорганизовано в форме присоединения в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с положениями договоров истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 договоров), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 договоров), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договоров).

Согласно п.4.1 договоров расчет за оказанную медицинскую помощь осуществлялся путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пп. 4.1 и 4.2 договоров, ответчик обязался перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца, и производить окончательный расчет (режим оплаты: «аванс - окончательный платеж»).

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в январе, августе - декабре месяцах 2017 года и июне – июле, ноябре месяцах 2018 года, были представлены истцом к оплате ответчику. 

Оказанные медицинские услуги истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, были отказаны ответчиком в оплате или оплачены ответчиком частично, задолженность составила 25.409.403 руб. 70 коп.

Согласно ст. 1 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст.37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 11 ст.39 и ч.19 ст.38 Закона об ОМС, установлены  формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Во исполнение ст. 39 Закона об ОМС 16.06.2016 между истцом и ответчиком (как правопреемником ООО ВТБ МС) заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ОМС-7086313/51 от 01.02.2013 и S2-160/03-2017 от 30.12.2016 (далее - Договор).

Предметом договоров, заключенных сторонами, является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи.

Согласно п.2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В силу п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Так, из Договора усматривается, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Заключая договор, истец с данными условиями согласился, и тем самым признал за Ответчиком право на применение санкционных мер.

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

Актами медико-экономического контроля (МЭК), оформленными по результатам проведенного медико-экономического контроля, были выявлены нарушения условий договора истцом, уменьшена оплата за спорные месяцы в размере, установленном договором.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п. 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно ст.20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 2 ст. 30 Закона об ОМС, установлен  тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2017 г., а также Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2018 г. разработано и заключено в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», постановлением Правительства Московской области «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», постановление Правительства Московской области от 19.12.2017 № 1079/46 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области, регулирующими правоотношения по предмету настоящего Тарифного соглашения.

Согласно разделу V Тарифного соглашения последнее распространяется на всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Программу ОМС. Внесение изменений в Тарифное соглашение рассматриваются на заседании Комиссии. Внесение изменений в настоящее Тарифное соглашение производится путем заключения дополнительных соглашений к нему в том же порядке, в котором заключено настоящее Тарифное соглашение. Корректировка (индексация) тарифов на оплату медицинской помощи производится в соответствии с изменением доходной части бюджета ТФОМС МО на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, за исключением доходов, имеющих целевое назначение.

Тарифное соглашение является нормативно-правым актом, обязательным для исполнения всеми участниками системы ОМС, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение года могут изменяться (определение Верховного суда РФ от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

Так, дополнительным соглашением от 08.09.2017г. г. № 9 к Тарифному соглашению на 2017 год были внесены изменения в Приложение № 14 к Тарифному соглашению «Тарифы медицинских услуг при проведении услуг диализа»:

Приложение №14 вступает в силу с отчетного периода 01.09.2017г. (п.3 дополнительного соглашения).

Дополнительным соглашением от 31.10.2017г. №11 к Тарифному соглашению на 2017 г. внесены изменения в Приложение №14 к Тарифному соглашению «Тарифы медицинских услуг при проведении услуг диализа». 

Приложение № 14 вступает в силу с отчетного периода 01.10.2017г. (п.3 дополнительного соглашения).

Согласно ст. 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Истец при формировании счетов и реестров счетов за сентябрь и октябрь 2017г. имел сведения о действующих тарифах за спорные периоды, сведения о которых получены истцом до момента формирования данных счетов и реестров счетов.

В соответствии с п. 5.6. договора счета и реестры счетов предъявляются истцом в адрес СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Ответчик ссылается на то, что исходя из системного толкования Договора и нормативно-правовых актов в сфере ОМС, медицинская организация формирует счета и реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи за текущий месяц в следующем месяце. 

В настоящем споре, тарифы на предъявленные Истцом медицинские услуги были изменены именно в текущем месяце, а не после формирования истцом счетов и реестров счетов, что не противоречит закону.

Тарифное соглашение с учетом дополнительных соглашений принято к исполнению всеми медицинскими организациями, работающим по ОМС на территории Московской области  и, не было оспорено.

Кроме того, из оплаты за ноябрь-декабрь, июль 2018 г., ноябрь 2018 г. должно быть исключено 141 615 руб., поскольку данные страховые случаи оказания медицинской помощи оплачиваются в рамках межтерриториальных расчетов Территориальным фондом ОМС Московской области.

По результатам медико-экономического контроля за ноябрь - декабрь 2017 г., июль 2018 г., ноябрь 2018 г., было выявлено включение в счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые подлежат оплате не ответчиком, а Территориальным фондом Московской области в рамках «межтерриториальных расчетов»:

В соответствии с п. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № Закона об ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется Правилами обязательного медицинского страхования (действовавшими на момент оказания медицинской помощи).

Разделом IX Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов осуществляется Территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи с последующим возмещением средств Территориальным фондом ОМС субъекта РФ, в котором застрахованному был выдан полис ОМС.

 Пунктами 2, 3 ст.20 Закона об ОМС, а также Договором устанавливается обязанность МО вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Порядок ведения персонифицированного учета в системе ОМС утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н, а также Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79.

Согласно п.п. 32-35 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, а также ч. 1 ст. 47 Закона об ОМС МО предоставляет сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный Фонд ОМС (в данном случае - в ТФОМС Московской области), который осуществляет их автоматизированную обработку в целях определения плательщика. МО по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в СМО в объёме и в сроки, установленные Договором.

Истцом реестры счетов за сентябрь 2017, июнь 2018 г. г. в порядке информационного обмена сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в Московской области и СМО не направлялись.

В тоже время Законом об ОМС определена обязанность СМО проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с тем, что представленные истцом реестры счетов на бумажном носителе не соответствуют требованиям, установленным в сфере ОМС в части взаимодействия при оплате медицинских услуг, а именно: Реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области, представленные Истцом, не соответствует Методическим указаниям по представлению информации в сфере ОМС и Порядку ведения персонифицированного учета, в частности: реестр счетов представлен только на бумажном носителе, что противоречит разделу 5 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 г. №29н; нарушает требования организационно-технического регламента (ОТР-ИВ-7.54, ОТР-ИВ-7.67) «Передача-приемка сводного отчета об оказанной медицинской помощи для форматно-логического контроля, сверки и идентификации по единому регистру застрахованных, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации», согласно которому объекты информационного обмена представляются в виде записей файлов определенного формата и Методических указаний по представлению информации в ОМС.

Кроме того,  в представленных в СМО реестрах счетов не указаны обязательные к заполнению поля, что является нарушением организационно-технического регламента (ОТР-ИВ-7.54, ОТР-ИВ-7.67). 

Персональные данные застрахованных лиц, указанные в реестрах счетов, не позволяют провести в полном объеме проверку на идентификацию застрахованных.

Таким образом, по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов, выставленных истцом на бумажных носителях, счета за сентябрь 2017, июнь 2018 г.г. не могли быть приняты ответчиком к оплате в связи с несоблюдением МО вышеперечисленных норм законодательства в области ОМС.

Согласно п. 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Однако, истец не воспользовался правом представить откорректированные реестры счетов за сентябрь 2017, июнь 2018 г.г. в установленном порядке и по установленной форме, что не позволило СМО провести автоматизированный медико-экономический контроль и запросить целевые средства для осуществления оплаты у ТФОМС МО.

Истцом нарушен порядок организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, условия договора с ответчиком.

Так, в  соответствии с частями 9 и 10 Закона об ОМС результаты МЭК, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 58 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В нарушение вышеуказанного Приказа № 230 Акты не возвращены в адрес СМО. 

Кроме того, истец не воспользовался своим правом обжаловать результаты экспертизы (МЭК), действий к  выставлению откорректированных счетов  за сентябрь 2017 года, октябрь 2017 года, июнь 2018 года) не предпринял, результаты контроля не обжаловал.

Таким образом у ответчика не имелось законных оснований для запроса целевых средств у ТФОМС МО на оплату счетов, выставленного истцом с нарушениями.

Учитывая, что истцом не представлены доказательства в обоснование заявленных исковых требований, суд отказывает в удовлетворении исковых требований.

Руководствуясь ст.ст. 309,310,782 ГК РФ, ст.ст. 110, 123, 156, 167-171, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований  отказать. 

             Решение может быть обжаловано в месячный срок  в Девятый арбитражный  апелляционный суд.

СудьяО.С. Гедрайтис