АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А45-12200/2021

г. Новосибирск

26 января 2022 г.

Резолютивная часть решения объявлена 19 января 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 26 января 2022 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Пахомовой Ю.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Медлайн-Новосибирск» (ОГРН 

<

***>), г. Новосибирск

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>), г. Новосибирск 

о признании недействительными решений фонда, оформленных письмами и обязании фонд восстановить нарушенные права заявителя в виде выплаты незаконно удержанных денежных средств, 

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя: ФИО2, доверенность от 10.01.2022 №1 (выдана сроком до 31.12.2022), диплом, паспорт,

заинтересованного лица: ФИО3, доверенность от 10.01.2022 №9-07 (выдана сроком до 31.12.2022), диплом, паспорт,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Медлайн-Новосибирск» (далее – заявитель, общество, ООО «МЦ «Медлайн-Новосибирск») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением, уточненным в ходе судебного разбирательства в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС НСО) о признании недействительными решений ТФОМС НСО, обязании фонд осуществить расчеты с ООО «МЦ «Медлайн-Новосибирск» за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Новосибирской области.

Заявленные требования заявитель обосновывает тем, что предметом его требований является признание недействительными решений ТФОМС Новосибирской области содержащихся в ответе от 11.02.2021 исх. № 634-11 на претензию № 32-12 от 29.12.2020 (случаи сентября); ответе от 11.02.2021 исх. № 635-11 на претензию № 35-01 от 25.01.2021 (случаи октября); ответе от 12.03.2021 исх. № 1083-11 на претензию № 39-02 от 25.02.2021 (случаи ноября) в части случаев лечения атеросклероза артерий конечностей (код МКБ-10 I70.2), обязании ТФОМС НСО восстановить нарушенные права заявителя в виде выплаты незаконно удержанных денежных средств в размере 11 562 363, 51 рублей за оказанную медицинскую помощь и 55 934, 61 штрафа из которых: за сентябрь 3 395 573, 62 рублей за оказанную медицинскую помощь, штраф 16 736, 34 рублей; за октябрь 5 067 240, 63 рублей за оказанную медицинскую помощь, штраф 24 223, 65 рублей; за ноябрь 3 099 549, 26 рублей за оказанную медицинскую помощь, штраф 14 974, 62 рублей.

Более подробно позиция заявителя изложена в заявлении, уточнении к заявлению.

Фонд отзывом и в судебном заседании представитель с заявленными требованиями не согласен, просит отказать в удовлетворении требований заявителя в виду их необоснованности.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, оценив доказательства и доводы, приведенные участниками судебного процесса в обоснование своих требований и возражений, суд установил следующие фактические обстоятельства по делу.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский Центр «Медлайн-Новосибирск» в 2020 году включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 416).

Медицинские услуги оказывались на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-54-01-005665 от 25.10.2019, выданной Министерством здравоохранения Новосибирской области.

В сентябре, октябре и ноябре 2020 года заявителем оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Новосибирской области.

По факту оказанной медицинской помощи заявителем сформированы счета № 21 от 02.10.2020 (за сентябрь 2020); № 37 от 02.11.2020 (за октябрь 2020); № 41 от 02.12.2020 (за ноябрь 2020 года) и направлены на оплату в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

В отношении представленных счетов проведен медико-экономический контроль, назначена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) 100% случаев, предъявленных на оплату. По запросу фонда заявителем предоставлена подлинная медицинская документация для проведения ЭКМП.

По результатам проведенной ЭКМП ТФОМС НСО с привлечением в качестве эксперта врача-сосудистого хирурга ФИО4, включенного в территориальный сегмент экспертов качества медицинской помощи ОМС Свердловской области, были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые нашли свое отражения в Актах ЭКМП.

К медицинской организации применены санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи, а также штраф за допущенные дефекты оказания медицинской помощи.

Не согласившись с результатами контроля, подписав акты ЭКМП с разногласиями, заявитель  направил в фонд претензии по каждому из проверяемых периодов: претензию № 32-12 от 29.12.2020 (на ЭКМП случаев сентября); претензию № 35-01 от 25.01.2021 (на ЭКМП случаев октября); претензию № 39-02 от 25.02.2021 (на ЭКМП случаев ноября).

Фонд, рассмотрев претензии заявителя, направил в адрес общества соответствующие письма-ответы, содержащие решения фонда о правомерности выводов эксперта, сделанных при проведении первичной экспертизы качества и о признании претензий общества необоснованными, а именно: ответ от 11.02.2021 (исх. № 634-11) на претензию № 32-12 от 29.12.2020 (случаи сентября);  11.02.2021 (исх. № 635-11) на претензию № 35-01 от 25.01.2021 (случаи октября); 12.03.2021 (исх. № 1083-11) на претензию № 39-02 от 25.02.2021 (случаи ноября).

Считая решения фонда, изложенные в указанных письмах,  незаконными, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением (с учетом уточнения о признании недействительными решений фонда в части случаев лечения атеросклероза артерий конечностей (код МКБ-10 I70.2) по кодам дефектов качества 3.2.1., 2.7.).

 Заслушав пояснения представителей заявителя,  заинтересованного лица, установив фактические обстоятельства по делу, проанализировав имеющиеся в материалах дела документы с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд находит заявленные требования подлежащими  частичному удовлетворению, при этом исходит из следующего.

  В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

 По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

        Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

        Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

         При этом на заявителя по делу возлагается обязанность обосновать и доказать факт нарушения оспариваемым актом его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а на государственный орган - доказать законность своих действий.

Согласно части 1 статьи 65, части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, которые арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС Новосибирской области вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ. 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) 

ФФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС. 

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108 н (далее - Правила). 

В соответствии с пунктом 162-171 Правил, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом № 36. 

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил. 

Таким образом, Правила 108н содержат иные, чем установлено Порядком № 36, процедуру и сроки проведения проверок в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории оказания медицинской помощи. Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета.

Исходя из смысла нормативных регулирующих документов, территориальные фонды наделены собственной полной правоспособностью при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинских организаций наряду с иными участниками обязательного медицинского страхования с учетом специфики правоотношений при осуществлении межтерриториальных расчетов.

При регулировании правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории оказания медицинской помощи, то есть в том случае, когда страховая медицинская организация исключена из схемы взаимодействия, применяются нормы Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Применение положений Приказа ФФОМС № 36 в данном случае ограничено положениями раздела XII о порядке проведения контроля, согласно которого, территориальный фонд, при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, организует контроль в соответствии с разделами III - V данного Приказа (МЭК, МЭЭ, ЭКМП, повторные экспертизы).

Согласно ст. 42 Закона об обязательном медицинском страховании  медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов контроля вправе обжаловать заключение при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Ответ фонда на протокол разногласий не предусмотрен ни Федеральным законом 326-ФЗ, ни Приказом ФФОМС № 36 в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования кроме того, указанные нормативные правовые акты не содержат положений о том, что акт контроля качества медицинской помощи может быть обжалован только после ответа на протокол разногласий медицинской организации.

Оспариваемые заявителем решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, оформленные письмами от 11.02.2021 (исх. № 634-11), 11.02.2021 (исх. № 635-11), 12.03.2021 (исх. № 1083-11) обладают признаками ненормативного акта.

Согласно части  1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В частности, указанные решения содержат волеизъявление полномочного субъекта правоотношений в сфере ОМС - ТФОМС НСО, выразившееся в отказе фонда в удовлетворении претензии заявителя о признании необоснованными результатов проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи по каждому из периодов и, как следствие, повлекшее неоплату предъявленных заявителем счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

Указанные решения приняты с учетом результатов повторного пересмотра качества оказанной медицинской помощи, проведенной экспертом по поручению ТФОМС НСО в ответ на поступившие претензии от заявителя, которой ранее выявленные дефекты качества признаны обоснованными.

Принятые по результатам рассмотрения претензии медицинской организации решения территориального фонда ОМС обладает признаками ненормативного правового акта поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты ТФОМС оказанной медицинской помощи.

Принимая во внимание вышеизложенный порядок нормативного регулирования при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на других территориях, суд отклоняет довод фонда о невозможности обжалования медицинской организацией результатов контроля путем направления претензии, без предварительного обжалования результатов контроля в форме протокола разногласий в порядке п. 78 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Согласно ст. 42 Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», пункта 93 Приказа ФФОМС № 36, территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы, территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Заявитель, воспользовавшись правом, предоставленным Федеральным законом, направил претензии в Федеральный фонд, получив в ответ письма, отражающие отказные решения территориального фонда в удовлетворении претензий заявителя. Иных документов фонд заявителю не предоставил. 

При таких обстоятельствах, суд находит доводы фонда о недопустимости обжалования писем ТФОМС НСО как не имеющих признаков ненормативного правового акта, суд находит несостоятельным.

Проанализировав имеющиеся в материалах дела документы, суд соглашается с доводом заявителя относительно нарушения фондом порядка рассмотрения претензии.

Так, согласно ст. 40 Федерального закона 326-ФЗ  экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 29, 30 Порядка Приказа ФФОМС № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Согласно п. 3 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 53 Приказа ФФОМС № 36, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 54 Приказа № 36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи. 

При этом, согласно п. 56 Приказа № 36 задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно п. 61 Приказа № 36 результаты проведения реэкспертизы, оформляются Актом по форме, установленной Приложением № 4 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

В рассматриваемой правовой ситуации в нарушение п. 54 Приказа ФФОМС № 36 реэкспертиза проведена тем же экспертом качества, который проводил экспертизу в рамках первичной экспертизы качества медицинской помощи, а именно – сердечно-сосудистым хирургом ФИО4

В нарушение п. 61 Приказа ФФОМС № 36 результаты проведения реэкспертизы не оформлены Актом по форме, установленной Приложением № 4 Приказа ФФОМС N 36, в данном случае заключение реэкспертизы поименовано как «ответ на протокол разногласий» и установленной форме не соответствует, в то время как по существу данный документ содержит в себе результаты переоценки первичной экспертизы качества оказанной медицинской помощи с выводами об обоснованности ранее выявленных дефектов качества.

Согласно п. 106 Приказа ФФОМС № 36 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: использует материалы, предусмотренные подпунктом 6 пункта 102 настоящего Порядка и подпунктом 3 пункта 103 настоящего Порядка. А именно - эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: запрашивает в медицинских организациях медицинскую документацию и учетно-отчетную документацию, материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей мультидисциплинарной экспертизе качества медицинской помощи, в том числе протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения медико-социальной экспертизы, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включая решения врачебной комиссии по результатам изучения случаев смерти застрахованного лица, (при наличии), акты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Однако заинтересованным лицом в материалы дела не представлено достоверных и достаточных доказательств получения оригиналов медицинских карт заявителя, актов первичной экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно Формам документов, используемым при оформлении реэкспертизы (Приложение № 4 к Приказу № 36 – Акт повторной экспертизы качества с приложением Заключения эксперта), на документах должна содержаться оригинальная подпись эксперта, ФИО, дата подписания и печать. В нарушение указанных требований нормативного документа, заключение реэкспертизы, обосновывающее выводы первичной экспертизы, также подписано с применением фотокопии подписи эксперта, не содержит даты проведения экспертизы и печати эксперта.

Кроме того, не содержат оригинальных подписей и акты первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС НО с привлечением того же эксперта ФИО4, которые заявитель представил в материалы дела в качестве доказательства нарушения порядка проведения экспертизы качества.

В документе, являющемся приложением к письму ТФОМС НО от 11.02.2021 № 634-11, имеющем наименование «ответ на протокол разногласий к Актам ЭКМП», экспертом при проведении реэкспертизы были подвергнуты повторной экспертизе не все случаи лечения, в отношении которых подавалась претензия. Так, ответ на протокол разногласий от 29.12.2020 № 32-12.2020 содержит ссылки на Акты ЭКМП от 18.11.2020 №№ 262-315, №№ 317-354, №356.

Однако претензия подавалась также в отношении Актов ЭКМП за следующими номерами: 222-244, 246-251, 254-261, реэкспертиза которых, исходя из содержания экспертного заключения, проведена не была, чем существенным образом нарушены права заявителя на обжалование результатов первичной экспертизы качества, проведение повторной экспертизы качества (реэкспертизы) в целях оценки обоснованности и достоверности выводов первичной экспертизы.

Судом также установлено и фондом не опровергнуто, что им допущено несоблюдение сроков проведения первичной экспертизы качества медицинской помощи, что нарушило право заявителя на своевременную защиту своих нарушенных прав и интересов, своевременное получение денежных средств для обеспечения нормального функционирования медицинской организации.

Вся медицинская документация предоставлена в фонд в соответствии с установленным порядком в пятидневный срок. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Реэкспертиза качества медицинской помощи заключается в проведении проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи (п. 56 Приказа № 36). Однако эксперт ФИО4 признал обоснованными выводы первичной ЭКМП, а также дополнил первичную ЭКМП новыми выводами, которые ранее в экспертизе не были отражены, что не соответствует целям экспертизы качества. 

При проведении первичной ЭКМП экспертом выявлен Дефект качества 3.2.1 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Также выявлен Дефект качества 3.7 - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

Дефекты качества закодированы согласно Приложению № 8 к Приказу 36, к МО применены санкции в соответствии с п. 148,149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

В обоснование применения данных дефектов к случаям оказания медицинской помощи, в Акте ЭКМП указано следующее, что нет протокола УЗДГ сосудов нижних конечностей и других визуализирующих исследований согласно Национальной рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019г. Диагноз не подтвержден объективными данными обследования. Проведено лечение в виде однократного внутримышечного введения Неоваскулгена в день госпитализации. Нет обоснования или подтверждения улучшения состояния пациента после инъекции. Выписан в тот же день. Внутримышечное введение неоваскулгена не требует госпитализации и может быть проведено в амбулаторных условиях.

Данные дефекты применены необоснованно.

Хроническая ишемия артерий нижних конечностей – это тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, которое может привести к инвалидизации пациента, вследствие ампутации конечности, и даже к летальному исходу. Диагноз устанавливается на основе собранных анамнестических данных, информации полученной при объективном осмотре, а также результатов лабораторно-инструментальных исследований. Ведущий этиологический фактор поражения артерий – атеросклероз. Основным методом исследования является ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей. («Современные тенденции консервативной и хирургической коррекции периферического кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей», учебное пособие, Ростов-на-Дону, 2019).

Пациенты поступали в медицинскую организацию в плановом порядке, по направлению из поликлиник прикрепления, то есть с установленным ранее диагнозом, с проведенными ранее необходимыми диагностическими исследованиями.

При первичном осмотре врача-сердечно-сосудистого хирурга диагноз подтвержден жалобами, анамнезом, результатами дополнительных методов исследования (локальный осмотр, УЗИ артерий конечностей, исследование системы гемостаза). Результаты всех перечисленных исследований имеются в картах больного дневного стационара поликлиники. 

Во всех проэкспертированных медицинских картах больного дневного стационара поликлиники, медицинское вмешательство проводилось по поводу ранее установленного пациенту диагноза с кодом по МКБ-10 I70.2 «Атеросклероз артерий конечностей». Утвержденных стандартов оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по данному коду заболевания МКБ-10 в настоящее время не имеется.

Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019 г., на которые ссылается эксперт, в разделе I «Введение и общие вопросы» на странице 9 содержат следующую информацию, что нижеприведенный документ не является руководством к экспертному заключению и может быть использован для заимствования клинических алгоритмов при комплексном лечении пациента, но не может быть применим к экспертизе отдельных случаев. 

Также согласно ст.37 п.4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрено, что клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения.

При этом Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019 г., на которые ссылается эксперт, согласно документа МЗ РФ «Результаты рассмотрения проектов клинических рекомендаций научно-практическим советом Минздрава России» на 25.12.2020 отсутствуют в числе документов, внесенных на рассмотрение научно-практического совета и не одобрены к применению медицинскими организациями, а значит не могут применяться экспертом для проведения экспертиз и вынесения решения о наличии каких-либо нарушений. 

Таким образом, эксперт качества был не вправе устанавливать дефект медицинской помощи по коду 3.2.1. со ссылкой на документы, не имеющие юридической силы.

Необходимо также отметить, что пациент получал в ООО «МЦ «Медлайн-Новосибирск» не специализированную медицинскую помощь, как ошибочно указал в акте реэкспертизы эксперт ФИО4, а первичную специализированную медико-санитарную помощь в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» по направлению из поликлиники прикрепления, где ему был ранее установлен диагноз, проведены необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

В акте реэкспертизы эксперт указал, что помимо Национальных рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019 года, проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей регламентировано Приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, который в п. 3.9.14. устанавливает критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при атеросклерозе (код по МКБ-10: I70). 

Исходя из изложенного, эксперт ошибочно применил к заявителю критерии качества по группам заболеваний и неправомерно отнес отсутствие исследования УЗДГ у заявителя к дефектам качества медицинской помощи.

Доказательств обратного фонд в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представил.

Проанализировав имеющиеся в материалах дела документы, суд приходит к выводу, что заявитель оказывал не специализированную медицинскую помощь, а первичную специализированную медико-санитарную помощь и по другому коду МКБ-10 – I70.2. Указанное свидетельствует о необоснованности выводов эксперта о наличии дефекта качества в виде непроведения УЗДГ сосудов нижних конечностей при оказании Заявителем медицинской помощи как сделанных на основании критериев качества, не подлежащих применению в данном случае.

Кроме того, эксперт обязан был оценить качество медицинской помощи на основе критериев качества по Приказу 203н при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи, однако, обратился к Приказу 203н только при проведении реэкспертизы, то есть нарушил порядок проведения как первичной ЭКМП так и порядок реэкспертизы.

Таким образом, применение кода дефекта 3.2.1 является необоснованным.

Применение экспертом кода дефектов «3.7 - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» также необоснованно и незаконно в связи со следующими обстоятельствами.

Согласно данным медицинской энциклопедии, госпитализация – это помещение в стационар лечебно-профилактического учреждения лиц, нуждающихся в обследовании, лечении или родовспоможении. 

В данном случае пациент находился на лечении в ООО «МЦ Медлайн-Новосибирск» на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, что, по сути, является дневным стационаром поликлиники. Данный факт подтверждается первичной медицинской документацией, а именно картой больного дневного стационара поликлиники форма 003/у-2/у-88 утвержденной Минздравом СССР 08.04.1988 №27-14/4-88, которая оформлена на данный случай лечения каждого из пациентов, а также лицензией ООО «МЦ «Медлайн-Новосибирск» на оказание медицинской помощи. В приложении №1 к лицензии № ЛО-54-01-005665 имеется запись о разрешенных видах медицинской помощи и, в частности, на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по сердечно-сосудистой хирургии. 

Поскольку пациенту медицинская помощь оказывалась в условиях дневного стационара поликлиники, то применение кода «3.7 - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» применяться не может поскольку госпитализации пациента в стационар не осуществлялась, а пациент фактически получал лечение в поликлинике.

Одной из функций дневного стационара, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 09.12.1999 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» является «проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий» (П 2.2.4). 

Пациент получал лечение в условиях дневного стационара поликлиники по полису ОМС в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п. А также в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 28.01.2020. 

      С учетом изложенного, оценив фактические обстоятельства и исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований в части Признания недействительными решений, поскольку оспариваемые решения фонда не соответствуют нормам действующего законодательства и  нарушают права и законные интересы заявителя по настоящему делу.

       Относительно требования  заявителя об обязании фонд восстановить нарушенные права заявителя в виде выплаты незаконно удержанных денежных средств суд пришел к следующим выводам.

  Решения, принимаемые по результатам рассмотрения споров в рамках главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не предусматривают обязательного критерия восстановления нарушенного права, а достаточно того, чтобы ненормативный правовой акт (действия, бездействие) нарушал права. При наличии совокупности, установленной в статье 201 указанного кодекса, у суда имеются основания для признания требования обоснованным.

В определении от 19.12.2017 N 3032-О Конституционный Суд Российской Федерации также заключил, что пункт 3 части 5 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, предусматривая обязанность арбитражного суда указать в резолютивной части решения на обязанность соответствующих органов (должностных лиц) устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, не исключает для последнего возможность защищать свои права, которые он полагает нарушенными, в ином предусмотренном законом порядке.

       При таких обстоятельствах, способ восстановления нарушенного права определяет заинтересованное лицо, чей ненормативный акт признан недействительным.

Какие-либо доказательства, опровергающие выводы суда, в материалы дела, лицами, участвующими в деле, не представлены.

       Статья 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  устанавливает, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий

В соответствии с частями 2, 3 статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, а также нести процессуальные обязанности, предусмотренные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

      Остальные доводы сторон судом рассмотрены, правового значения не имеют и на исход рассматриваемого дела не влияют.

 

Судебные расходы распределяются по правилам статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и относятся на фонд.

руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд     

решил:

заявленные требования  удовлетворить частично.

Признать недействительными Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, оформленные письмами от 11.02.2021 (исх. № 634-11), 11.02.2021 (исх. № 635-11), 12.03.2021 (исх. № 1083-11).

Обязать Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области устранить нарушенные права и законные интересы общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Медлайн-Новосибирск».

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Медлайн-Новосибирск» судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 9000 рублей.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

            Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

            Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области. 

 

          Судья                                                                                        Ю.А. Пахомова