ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

дело № А48-6950/2021

город Воронеж

13 апреля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 06 апреля 2022 года

Постановление в полном объеме изготовлено 13 апреля 2022 года

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьиБотвинникова В.В., 

судейМаховой Е.В.,    

ФИО1,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,

при участии: 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: ФИО3, представитель по доверенности № 4 от 10.01.2022, паспорт РФ;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховой медицинской компании РЕСО-Мед»: ФИО4, представитель по доверенности № 27 от 10.12.2021, паспорт РФ;

рассмотрев в открытом судебном заседании посредством использования систем веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседание) апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на решение Арбитражного суда Орловской области от 30.09.2021 по делу №А48-6950/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховой медицинской компании РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании убытков в порядке регресса в размере 1 071 228, 72 руб. (с учетом уточнения в порядке статьи 49 АПК РФ),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - ООО «СМК РЕСО - Мед», истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, ответчик, территориальный фонд) о взыскании убытков в порядке регресса в размере 1 071 228, 72 руб. (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

Решением Арбитражного суда Орловской области от 30.09.2021 по настоящему делу исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным решением суда, полагая его незаконным и необоснованным, ответчик обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. 

В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает, что ТФОМС выполнило свои обязанности по финансовому обеспечению деятельности истца за счет целевых средств, а также выделению средств из нормированного страхового запаса, в полном объеме, при рассмотрении дела №А41-31604/2020 ООО «СМК РЕСО - Мед» не обращалось в адрес ответчика с требованием о выделении целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦЕНТР ЭКО» сверх объемов.

Ответчик ссылается на то, что не является участником договора между истцом и ООО «ЦЕНТР ЭКО», а также на отсутствие своей вины в возникших убытках страховой медицинской организации. Полагает недоказанной противоправность действий ТФОМС Орловской области и указывает на отсутствие причинной связи между убытками ООО «СМК РЕСО - Мед» и действиями ответчика. 

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы. 

Представитель истца против доводов апелляционной жалобы возражал. 

Исследовав материалы дела, с учетом доводов апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Согласно заявленным исковым требованиям, 09.01.2019 между страховой медицинской организацией - ООО «СМК РЕСО - Мед» и медицинской организацией - ООО «ЦЕНТР ЭКО» был заключен договор №66/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно указанному договору медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в срок до 30 числа каждого месяца включительно. 

Согласно пунктам 5.6., 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом №326-Ф3, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения договора. 

Во исполнение указанного договора медицинская организация направила ООО «СМК РЕСО-Мед» документы для оплаты медицинской помощи за 2019 год: счет №1 от 07.05.2019 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в апреле 2019 года на сумму 126 026, 91 руб.; счет от 01.11.2019 года за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в октябре 2019 года на сумму 136 338,20 руб.;  счет №11-Р/ОМП от 02.12.2019 года за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ноябре 2019 года на сумму 388 392,02 руб.; счет №12-Р/ОМП от 09.01.2020 года за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в декабре 2019 года на сумму 420 471,59 руб. 

По состоянию на 12.05.2020 года медицинская помощь за указанные периоды не была оплачена. 

Таким образом, ООО «СМК РЕСО-Мед» имело задолженность перед ООО «ЦЕНТР ЭКО» по оплате медицинской помощи, оказанной в 2019 году, в размере 1 071 228, 72 руб. Указанные обстоятельства установлены решением Арбитражного суда Московской области от 02.09.2020 по делу №А41-31604/2020, вступившим в законную силу, и учтены судом первой инстанции при вынесении решения в силу статьи 69 АПК РФ.

29.12.2018 между ТФОМС Орловской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала, заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №2 (л.д.13-25 т.1).

В соответствии с пунктом 1 указанного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 2.8. договора о финансовом обеспечении истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Орловской области на финансовое обеспечение медицинского страхования. 

Как установлено пунктом 3.5 договора страховая медицинская организация вправе обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. 

Территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства на расходы на ведение дела - ежемесячно, одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (раздел 4 договора).

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019 (пункт 11). 

В вышеуказанном решении суда сделан вывод о доказанности и документальном подтверждении требований медицинской организации ООО «Центр Эко» к ООО «СМК РЕСО-Мед».

15.06.2021 в адрес Орловского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» поступило письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области от 04.06.2021 №742/и об отказе в удовлетворении претензии. 

Неоплата ответчиком истцу 1 071 228, 72 руб. послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая обжалуемый судебный акт и удовлетворяя заявленные исковые требования, арбитражный суд первой инстанции исходил из того, что спорная сумма задолженности является убытками истца, основанием для взыскания которых является неоплата денежных средств за оказанные ООО «Центр Эко» медицинские услуги, взысканные с истца в судебном порядке и оплаченные последним в полном объеме. Суд области исходил из того, что обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС), в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования истца о взыскании 1 071 228, 72 руб. убытков в виде невозмещенных денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №66/19 от 09.01.2019 признаны судом области подлежащими удовлетворению.

Рассмотрев в порядке статьи 268 АПК РФ настоящее дело повторно по имеющимся в деле доказательствам, с учетом доводов апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции полагает необходимым решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования оставить без удовлетворения по следующим основаниям.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации  (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившем вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В силу статьи 1082 ГК РФ возмещение убытков является одним из способов возмещения причиненного вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно пункту 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

По смыслу статьи 15 ГК РФ лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать: наличие причинной связи между нарушением права и возникшими убытками; факт нарушения обязательства; размер убытков.

Как разъяснено в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Таким образом, предъявляя требования о возмещении причиненных убытков, истец в соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ, должен доказать противоправность поведения ответчика как причинителя вреда, наличие убытков и их размер, а также причинную связь между незаконными действиями ответчиков и возникшими убытками. Отсутствие любого из вышеназванных элементов состава правонарушения влечет отказ суда в удовлетворении требования о взыскании убытков.

Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее приказ Минздрава России №108н), приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ Минздрава России № 1417н).

Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинской организации) по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу при наступлении страхового случая, регламентирован разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России № 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России № 1417н, формой типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России № 1030н.

Согласно пункту 4.5 Договора от 29.12.2018 № 2 перечисление Фондом целевых средств страховой медицинской компании осуществляется ежемесячно, исходя из дифференцированных подушевых нормативов и количества застрахованных лиц, в режиме аванс-окончательный расчет по соответствующим заявкам страховой медицинской компании. Аналогичное требование содержится в пункте 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункте 128 Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС №108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 128 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней:

1) со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование;

2) со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, судебная коллегия полагает, что при решении вопросов о финансовом обеспечении деятельности истца за счет целевых средств, а также выделении средств из нормированного страхового запаса, ТФОМС в целях соблюдения положений Закона № 326-ФЗ обязан был исходить из возможности проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Из материалов дела следует, что в 2019 году по заявкам страховой медицинской компании из нормированного страхового запаса Фонда были выделены 66,8 млн. руб. недостающие для оплаты медицинской помощи. В отношении медицинской помощи, оказанной ООО «ЦЕНТР ЭКО», обращений к нормированному страховому запасу Фонда от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» не поступало.

В том случае, если для страховой медицинской организации происходит превышение установленного объема средств на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, она обращается в территориальный фонд для предоставления недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса. Последний формируется в составе расходов бюджета территориального фонда в соответствии с требованиями Федерального закона № 326-ФЗ и включает, в том числе, средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Пунктом 127 Правил, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрен порядок действий страховой медицинской организации для получения дополнительных средств из нормированного страхового запаса.

Таким образом, судебная коллегия соглашается с позицией ответчика о том, что если считать медицинскую помощь, оказанную ООО «ЦЕНТР ЭКО» сверх объемов, входящей в территориальную программу обязательного медицинского  страхования, то  ООО  «Страховая  медицинская компания  «РЕСО-Мед» имело обязанность обратиться к Фонду для получения недостающих для ее оплаты средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с пунктами 30, 32-34 Порядка, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи.

На этапе автоматизированной обработки в территориальном фонде производится идентификация застрахованного лица и определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета. Результаты автоматизированной обработки направляются территориальным фондом в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь.

По данным информационных систем Фонда в отношении случаев оказания медицинской помощи в 2019 году (13 случаев на общую сумму 1071228,72 руб.), стоимость которых была взыскана Арбитражным судом Московской области с ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу ООО «ЦЕНТР ЭКО» в рамках рассмотрения дела №А41-31604/2020, автоматизированная обработка (форматно-логический контроль) Фондом не осуществлялась, поскольку медицинской организацией ООО «ЦЕНТР ЭКО» указанные случаи оказания медицинской помощи для проведения автоматизированной обработки (форматно-логического контроля) в Фонд не предоставлялись.

Далее, согласно пункту 35 Порядка ведения персонифицированного учета, пункту 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого применялась в период возникновения спора между ООО «ЦЕНТР ЭКО» и ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» и была утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Договор), в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи, медицинская организация с учетом результатов автоматизированной обработки сведений об оказанной медицинской помощи предоставляет в страховую медицинскую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация на основании предъявленных медицинской организацией счета и реестра счета оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом оплата медицинской помощи осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль), проводимого в соответствии с порядками, утвержденными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (действовал по 28.06.2019), от 28.02.2019 №36 (действовал, начиная с 29.06.2019).

При этом Контроль согласно указанным порядкам осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Одной из целей медико-экономического контроля в соответствии с порядками Контроля является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 36 Порядка ведения персонифицированного учета после проведения Контроля сведения об оказанной медицинской помощи в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинскую организацию и территориальный фонд.

По данным информационных систем в 2019 году от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в Фонд поступали информационные файлы со сведениями об отклонении оплаты по результатам медико-экономического контроля 12 из 13 рассматриваемых случаев оказания медицинской помощи. Код причины отклонения согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением 8 к порядкам Контроля (далее - Перечень оснований), - 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования». В соответствии с Перечнем оснований указанный код нарушения принадлежит к подразделу 5.3. «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования».

Вышеизложенные обстоятельства позволяют прийти к выводу о том, что названная медицинская помощь и взыскиваемые денежные средства не прошли формально-логический контроль в фонде.

Отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для выделения дополнительных объемов медицинской помощи, а также отсутствие обращения в фонд со стороны страховой медицинской организации, фактически исключают возможность проверки и контроля объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение истцом обязанности по своевременному обращению в адрес ответчика лишает Фонд права проверки достоверности заявок медицинских организаций на выделение дополнительных средств.

В ходе рассмотрения дела истцом не были представлены доказательства противоправности действий ответчика. Вместе с тем, суд первой инстанции счел их установленными. В оспариваемом решении суд области не привел нормативно-правового обоснования, а также не сослался на положения договора от 29.12.2018 № 2, которые не были соблюдены Фондом как участником обязательного медицинского страхования. В тексте обжалуемого решения также отсутствуют указания на те факты и обстоятельства, в которых непосредственно заключается противоправное поведение ответчика по отношению к страховой медицинской компании или медицинской организации.

Ответчиком представлены сведения о надлежащем исполнении всех возложенных на него законом и Договором обязательств: выделении страховой медицинской компании целевых средств на оплату медицинской помощи в полном объеме, а также средств нормированного страхового запаса в запрашиваемой истцом сумме.

Таким образом, судебная коллегия полагает, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы после вынесения решения суда по делу №А41-31604/2020.

Следовательно, лишение ТФОМС Орловской области возможности проведения формально-логический контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦЕНТР ЭКО» сверх объемов противоречит требованиям действующего законодательства и условиям договора между фондом и страховой медицинской организацией.

Выводы суда подтверждаются имеющейся судебной практикой (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020; Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу № А29-7771/2020; Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 03.02.2022 № Ф10-4203/2021 по делу № А48-8877/2020).

Доводы ООО «СМК РЕСО - Мед» о том, что истец не имел права на обращение к ответчику за выделением 1 071 228,72 руб., предъявленных ООО «ЦЕНТР ЭКО» сверх установленного для медицинской организации объема, носят предположительный характер и подлежат отклонению, поскольку не подтверждают обязанность ответчика в компенсации убытков.

Судебная коллегия учитывает, что страховая медицинская организация как профессиональный участник рынка ОМС имеет иные источники формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «ЦЕНТР ЭКО», что, в отсутствие объективных доказательств вины ответчика в сложившихся обстоятельствах, является разумным и обоснованным способом урегулирования сложившихся правоотношений. Правовых оснований для возложения на ТФОМС Орловской области, который был лишен возможности реализации своих правомочий по проведению формально-логического контроля информации, необходимой для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, ответственности в форме убытков не имеется.

Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу решением суда по делу №А41-31604/2020, также не опровергают того факта, что комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Орловской области спорные объемы оказания бесплатной медицинской помощи на 2019 год ООО «ЦЕНТР ЭКО» выделены не были. Контроль спорных объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи спорных услуг ТФОМС Орловской области не производился.

Таким образом, решение Арбитражного суда Орловской области от 30.09.2021 по делу №А48-6950/2021 подлежит отмене в связи с неправильным применением норм материального права. В удовлетворении исковых требований следует отказать по основаниям, изложенным выше.

При подаче апелляционной жалобы ТФОМС Орловской области уплачена государственная пошлина в размере 3000 руб., которая подлежит возврату, поскольку заявитель апелляционной жалобы освобожден от ее уплаты. На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение исковых требований и рассмотрение апелляционной жалобы относятся на истца. Так как истец уменьшил размер исковых требований, государственная пошлина в этой части подлежит возврату из федерального бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Орловской области от 30.09.2021 по делу №А48-6950/2021 отменить.

В иске общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 487 руб. Выдать справку.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета 3000 руб. уплаченной государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы. Выдать справку.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета 3000 руб. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяВ.В. Ботвинников 

СудьиА.А. ФИО1

 Е.В. Маховая